TRANSFUSI PADA BAYI PREMATUR bagian pertama

TRANSFUSI PADA BAYI PREMATUR

Pendahuluan

Transfusi yang tepat pada pasien anak-anak terutama pada bayi prematur sangat penting untuk menyeimbangkan manfaat transfusi terhadap risiko. Risiko-risiko transfusi ini termasuk reaksi transfusi akut yang tidak dapat diprediksi. Tindakan keselamatan tambahan diterapkan untuk pasien  neonatal yang merupakan penerima yang sangat rentan dikarenakan ukurannya yang kecil dan ketidakmatangan organ-organ.1

Bayi yang lahir dengan berat badan sangat rendah (ELBW), yang beratnya kurang dari 1.000 g, sekitar 90% bayi ini akan memerlukan setidaknya satu transfusi. Kebutuhan transfusi pada populasi ini memiliki sejumlah penyebab dan yang paling signifikan adalah anemia karena prematuritas. Anemia of prematurity adalah efek multifaktorial dari berat badan rendah dalam beberapa minggu pertama setelah lahir.1

India menempati peringkat pertama dengan 23,6% kelahiran prematur di dunia.  Neonatus prematur adalah kelompok pasien yang butuh transfusi paling banyak dan sekitar 85% bayi berat lahir sangat rendah (ELBW) yang baru lahir menerima transfusi pada akhir masa rawat di rumah sakit. Alasan peningkatan transfusi pada bayi prematur adalah hematopoiesis yang belum matang, mekanisme kompensasi hematologi yang buruk, kehilangan darah akibat uji laboratorium yang sering, sepsis, enterokolitis nekrotikans (NEC), perdarahan, dan koagulopati konsumtif.( Shanmugha Priya, 2018)

Definisi

Definisi standar neonatus yakni bayi dengan usia baru lahir sampai 28 hari setelah lahir dan prematur didefinisikan sebagai bayi yang lahir hidup sebelum 37 minggu usia kehamilan. Terdapat 3 pembagian bayi prematur menurut pembagian waktu kelahirannya, yakni Extremely Preterm ( <28 minggu), Very Preterm (28 – <32 minggu) dan Moderate Late Preterm (32 -36 minggu).1,2

Transfusi darah adalah proses memberikan darah atau produk berbasis darah dari satu orang ke sistem peredaran darah orang lainnya. Transfusi darah berhubungan dengan kondisi medis seperti kehilangan darah dalam jumlah besar disebabkan trauma, operasi, syok dan tidak berfungsinya organ pembentuk sel darah merah.3

Transfusi darah pada bayi prematur

Pemicu transfusi untuk neonatus akan bervariasi tergantung pada konteks klinis, termasuk usia kehamilan saat lahir. Pedoman transfusi neonatal secara umum telah dikembangkan sebagai hasil dari studi neonatal terutama pada bayi berat lahir sangat rendah (VLBW; <1,5 kg). Di unit perawatan intensif neonatal (NICUs) kebanyakan transfusi diberikan kepada neonatus prematur (kebanyakan usia kehamilan <32 minggu), beberapa di antaranya akan memerlukan transfusi setelah 28 hari. Secara umum, bayi dari semua usia gestasional dan postnatal pada NICU akan cenderung ditransfusikan menggunakan pedoman yang sama meskipun ada sedikit bukti khusus yang terkait dengan bayi cukup bulan. Ambang batas untuk transfusi biasanya didasarkan pada konsentrasi hemoglobin (Hb), jumlah trombosit dan / atau hasil pemeriksaan koagulasi.1,2

Secara keseluruhan sejak tahun 1990-an hingga saat ini telah dilaporkan bahwa hingga 90% bayi berat lahir sangat rendah (ELBW) dan 58% bayi prematur <32 minggu usia kehamilan menerima transfusi sel darah merah (PRC), terutama karena kehilangan iatrogenik dan persyaratan ventilasi.1

Transfusi sel darah merah

Mayoritas neonatus yang sangat prematur (<28 minggu kehamilan) menerima setidaknya satu transfusi sel merah karena mereka sering mengalami anemia, sebagian disebabkan oleh kehilangan pengambilan sampel darah (catatan: sampel darah 0,5 ml pada bayi 500 g (1 ml / kg), kira-kira setara dengan 70 ml sampel dalam dewasa 70 kg), atau kadang-kadang dengan volume sampel yang lebih besar dari yang dibutuhkan. Penggunaan darah tali pusat untuk tes darah pada awal untuk neonatus VLBW telah dianjurkan untuk mengurangi kebutuhan transfusi. Transfusi neonatal biasanya diberikan sebagai transfusi tambahan dengan volume kecil untuk mempertahankan Hb di atas ambang tertentu atau karena adanya penanda pengganti anemia, seperti peningkatan episode apnea. 4

Secara umum, PRC bermanfaat untuk bayi prematur yang sakit dan menjalani perawatan intensif dengan meningkatkan sirkulasi hemoglobin (Hb), meningkatkan oksigenasi jaringan, dan mengurangi cardiac output untuk mempertahankan tingkat oksigenasi yang sama. 4

Gambar. 1. Skala sirkulasi janin

Gambar. 1. Skala sirkulasi janin (A) dan adaptasi hemodinamik setelah lahir (setelah penjepitan tali pusat langsung [B] atau selama penjepitan tali pusat ditunda) [C]). OD: atrium kanan; OG: atrium kiri; DV: ventrikel kanan; VG: ventrikel kiri; AP: arteri paru-paru; FO: foramen ovale; DA: ductus arteriosus; PA: tekanan arteri; O: organ; kuning: resistensi pembuluh darah dan / atau jaringan; tanda silang: menjepit tali pusat; arah panah: arah sirkulasi darah; panah merah: darah kaya akan oksigen; panah biru: darah miskin oksigen; ungu: darah kurang oksigen.

Potensi manfaat transfusi dalam kelompok ini termasuk peningkatan oksigenasi jaringan dan curah jantung yang lebih rendah untuk mempertahankan tingkat oksigenasi yang sama. Manfaat ini perlu dipertimbangkan terhadap kemungkinan hasil yang merugikan. Komplikasi serius utama prematuritas termasuk displasia bronkopulmoner, retinopati of prematurity, perdarahan intraventrikular, dan enterokolitis nekrosis dapat mengikuti transfusi neonatal yang semuanya menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan pada bayi prematur. 4

Gambar. 2. Patofisiologi anemia

Gambar. 2. Patofisiologi anemia karena prematuritas seperti yang digambarkan oleh interaksi peristiwa fisiologis, terjadi pada akhir kehamilan, yang “terlewatkan” oleh bayi yang dilahirkan prematur ditambah komplikasi prematur yang berkontribusi pada status sel darah merah dan erythropoiesis yang berkurang.

Salah satu penyebab anemia ada bayi prematur yakni transfusi fetomaternal mengacu pada masuknya darah janin ke dalam sirkulasi ibu sebelum atau selama persalinan. Perdarahan fetomaternal antenatal merupakan kondisi patologis dengan spektrum variasi klinis yang luas. Meskipun tidak ada definisi yang diterima secara universal tentang tingkat transfer eritrosit janin yang merupakan transfusi fetomaternal, berbagai volume darah berkisar antara 10 dan 150 mL. transfusi fetomaternal masif merupakan keadaan ketika volume darah lebih besar dari 80 mL ditransfer. Perdarahan pada janin merupakan anemia sekunder yang terjadi, mungkin memiliki konsekuensi yang buruk bagi janin seperti cedera neurologis, kelahiran mati, atau kematian bayi baru lahir. Presentasi seringkali tanpa faktor pemicu yang jelas. (Wylie, 2010)

. Pengaruh persiapan dan penyimpanan unit sel darah merah pada status heme, besi, dan oksidatif menghubungkannya dengan kemampuan bayi prematur untuk menghadapi perubahan ini. Unit sel darah merah adalah sumber potensial dari heme,  besi dan radikal bebas, dan ini meningkat dengan usia penyimpanan. Hemolisis dari transfusi sel darah merah dapat menambah hemoglobin bebas besi ke bayi. 4

Mayoritas transfusi sel darah merah untuk neonatus adalah transfusi tambahan dengan volume kecil (biasanya 10-20 ml / kg, biasanya 15 ml / kg selama 4 jam) diberikan untuk menggantikan kehilangan dalam konteks anemia prematur, terutama untuk bayi VLBW. Ada bukti yang sangat terbatas untuk menentukan volume optimal untuk transfusi sel darah merah, terutama yang berkaitan dengan hasil jangka panjang. Volume yang lebih besar dari 20 ml / kg dapat meningkatkan risiko volume berlebih pada pasien yang tidak mengalami perdarahan. Oleh karena itu, dalam konteks data yang mendukung ambang batas transfusi restriktif dari pasien semua kelompok usia termasuk neonatus.5

Kebijakan transfusi darah dan metode untuk memastikan pelaksanaannya memiliki dampak dalam mengurangi jumlah transfusi sel darah merah. Kadar Hb secara luas digunakan sebagai penanda kebutuhan untuk transfusi meskipun ada keterbatasan. Ambang khusus Hb di mana neonatus ditransfusikan bervariasi sesuai dengan status kardiorespirasi dan usia setelah kelahiran bayi, sebagian mengikuti penurunan fisiologis normal pada Hb selama beberapa minggu pertama kehidupan.6

Indikasi transfusi sel darah merah

Anemia menjadi simtomatik ketika ada ketidakseimbangan antara pengiriman oksigen dan konsumsi yang mungkin tidak terjadi secara universal pada Hb yang sama untuk setiap bayi prematur. Gejala anemia (misalnya, desaturasi, bradikardia, peningkatan kebutuhan oksigen, dan takikardia) tidak spesifik dan dapat disebabkan oleh penyebab lain termasuk sepsis, perkembangan kondisi paru (termasuk memburuknya sindrom gangguan pernapasan), atau refluks gastro-oesophageal. Oleh karena itu, transfusi PRC mungkin tidak menghasilkan perbaikan klinis tersebut. Umumnya, transfusi PRC diberikan untuk menjaga kadar Hb di atas ambang tertentu tergantung pada tingkat dukungan kardiorespirasi yang diperlukan. Hampir setengah dari transfusi PRC diberikan kepada bayi ELBW diberikan selama 2 minggu pertama kehidupan, ketika terdapat gangguan kardiorespirasi dan pengambilan sel darah laboratorium; kehilangan darah akibat pengambilan sampel darah mingguan selama periode ini rata-rata 10-30% dari total volume darah (10-25 mL / kg). transfusi PRC juga diberikan karena kehilangan darah akut (misalnya, perdarahan fetal maternal atau abrupsi plasenta) atau karena gejala klinis terlepas dari tingkat Hb, atau bayi bernapas spontan, tetapi dengan Hb di bawah ambang batas tertentu, dengan tujuan meningkatkan berat badan mereka1

Algoritma: Pedoman Neonatal Transfusi PRC untuk

Ambang Batas Transfusi Darah

Tidak ada konsensus mengenai ambang batas di mana bayi prematur harus menerima transfusi PRC. Tingkat Hb bersifat subyektif dan bervariasi di antara pusat pendidikan yang berbeda meskipun pedoman nasional yang diterbitkan baru-baru ini diterbitkan. Komite Inggris untuk Standar dalam Hematologi (BCSH) menerbitkan pedoman yang direvisi pada tahun 2016  dan edisi kedua pedoman praktik Amerika untuk transfusi PRC diterbitkan pada tahun 2007. Hal ini menekankan pentingnya mendefinisikan status cardiopulmonary yang buruk. Perbandingan pedoman dari berbagai negara menyoroti betapa bervariasinya ambang batas ini secara internasional.1

Ambang Batas Transfusi Darah

Keuntungan Transfusi Darah

Transfusi PRC adalah life saving ketika diberikan untuk menggantikan perdarahan akut yang hilang dengan mengisi volume darah yang bersirkulasi. Manfaat potensial dari transfusi PRC untuk bayi prematur yang mengalami anemia termasuk pencegahan apnea dan kenaikan berat badan.3

Kekurangan Transfusi Darah

Komplikasi dari transfusi PRC termasuk peningkatan plasma besi bebas dan kemungkinan overloading besi pada hati dengan besi pada bayi berat lahir sangat rendah (VLBW), yang merupakan implikasi klinis dari besi yang dikeluarkan dari sel darah merah selama penyimpanan unit darah merah sebagai akibat dari kerusakan oksidatif pada selaput RBC dan hemoglobin. 7

Karena pentingnya fisiologis zat besi dan efek racun potensial dari besi bebas tubuh dilengkapi dengan mekanisme homeostatik yang sangat tepat untuk mengatur bioavailabilitas besi. Kemampuan albumin untuk mengikat besi tampaknya menjadi sangat penting sebagai mekanisme pertahanan melawan kerusakan oksidatif yang diinduksi besi.  Kadar albumin serum lebih rendah di bayi prematur dibandingkan dengan bayi cukup bulan. Serum albumin pada bayi prematur sangat rentan terhadap oksidatif. Caeruloplasmin, yang mengubah besi menjadi bentuk yang diperlukan untuk mengikat transferin mungkin juga rendah pada bayi prematur. Konsentrasi serum hepcidin lebih rendah pada bayi prematur dibandingkan bayi cukup bulan. 7

Heme bebas memiliki aktivitas pro-oksidan dan pro-inflamasi dan banyak kegiatan yang berpotensi beracun lainnya. Toksisitas potensial heme dibatasi oleh kehadiran dari heme yang mengikat protein yakni hemopexin. Dengan demikian memadai ketersediaan hemopexin diperlukan untuk mencegah efek racun dari heme. Bayi prematur sudah sangat rendahnya tingkat hemopexin yang membuat mereka rentan untuk efek transfusi dimediasi heme yang berlebihan. 7

Gambar 3. Proses hemolisis

Penyimpanan unit sel darah merah dikaitkan dengan peningkatan malondialdehid secara bertahap (MDA). MDA adalah penanda peroksidasi lipid. Telah diketahui bahwa stres oksidatif, penuaan normal dan inkubasi aerobik menyebabkan pelepasan besi bebas dari Hb dalam eritrosit. Hal ini menunjukkan bahwa peroksidasi lipid dalam membran RBC dapat berkontribusi pada hilangnya besi dan Hb. Dengan demikian bukti menunjukkan bahwa secara oksidatif dimediasi perubahan hemolitik pada selaput RBC dan kerusakan protein pengikat besi menyebabkan pelepasan besi dari sel darah merah ke media ekstraseluler selama penyimpanan PRC. 7

Ada bukti besi yang dilepaskan dalam eritrosit dapat memediasi oksidatif kerusakan pada membran sel, yang menyebabkan hemolisis. Hal ini dapat dioksidasi menjadi lebih lanjut menghasilkan superoksida, methemoglobin dan besi bebas. Methemoglobin relatif tidak stabil dan akan mudah terlepas bagian heme dari kantong heme. Lebih lanjut Oksidasi molekul heme menyebabkan pelepasan besi bebas. Dengan demikian kekurangannya perlindungan antioksidan berkontribusi terhadap kerusakan oksidatif ke membran sel dan mengikat protein seperti besi sebagai Hb. Potensi efek merugikan penyimpanan biokimia dan validitas dari eritrosit yang disimpan diberi istilah “lesi penyimpanan”.7

Banyak dari ini melibatkan besi yang dimediasi faktor transfusi yang diinduksi seperti infeksi dan stres oksidatif, perubahan fungsi kekebalan tubuh dan juga faktor lainnya seperti perubahan oksida nitrat oksida (NO) yang dimediasi dan responsif. 7

Gambar 4. Proses terbentuknya prooksidasi dan proinflamasi pada hemolisis

Mungkin kontroversi terbesar seputar transfusi PRC pada bayi prematur adalah hubungannya dengan Necrotizing Enterocolitis (NEC). Ada laporan dari hubungan sementara antara transfusi PRC dan NEC terjadi dalam 72 jam dari transfusi ini. 25-35% dari kasus NEC secara sementara terkait dengan RBCT dan istilah “NEC terkait transfusi” atau “cedera usus akut terkait transfusi” . 1, 7

Gambar 5. Proses terjadinya NEC pada transfusi PRC

Peningkatan aliran darah arteri mesenterika superior dan karena gangguan aliran darah dan perfusi organ merupakan etiologi penting dalam perkembangan NEC. Selain itu, usia penyimpanan unit darah, semakin mungkin terjadinya NEC, dan stres oksidatif telah disebutkan sebagai faktor potensi. transfusi PRC menginduksi respon pro-inflamasi yang dapat mendukung patogenesis NEC terkait transfusi. 6

Volume transfusi PRC dikaitkan dengan retinopaty of prematurity (ROP) dan sebagian besar studi menunjukkan bahwa kelebihan zat besi dan oksidatif terkait stres mungkin menjadi pemain utama dalam ROP. Selain itu, peningkatan pengiriman O2 ke vaskularisasi retina setelah transfusi dengan orang dewasa RBC dapat merusak fungsi faktor pertumbuhan yang mengatur vaskularisasi retina. Sekali lagi berat badan lahir rendah dan gangguan pernapasan juga sebagai faktor risiko independen untuk pengembangan ROP.6

Analisis multivariat regresi menemukan bahwa usia kehamilan dan frekuensi transfusi darah terkait secara independen dengan risiko terjadinya ROP (Cooke et al, 1993). Mereka melaporkan peningkatan 9% dalam risiko ROP dengan setiap transfusi diberikan (95% CI 1,0-1,18). Hesse et al menunjukkan dengan metode statistik yang sama, yaitu transfusi darah merupakan faktor risiko independen untuk ROP. Dalam penelitian ini, risiko relatif mengembangkan ROP adalah 6,4 (95% CI 1,2-33,4) untuk bayi yang menerima 16-45 ml / kg, dan 12,3 (1.6-92.5) untuk mereka yang telah menerima lebih dari 45 ml / kg darah (referensi, 0-15 ml / kg). (Mikaniki, 2012)

Gambar 6. Proses terjadinya ROP

Transfusi PRC diberikan sebelum terjadinya intravascular hemoragik (IVH) merupakan faktor risiko independen untuk terjadinya IVH yang berat. Hubungan antara IVH dan penerimaan darah mungkin berhubungan dengan volutrauma dan merusak pembuluh darah yang lemah di matriks germinal. Ini mungkin lebih jauh diperberat oleh hilangnya NO dari eritrosit selama penyimpanan yang akan merusak vasodilatasi kapiler. 6

Pada bayi prematur, transfusi sel darah merah ditemukan berhubungan dengan bronchopulmonary dysplasia (BPD), dan peningkatan jumlah transfusi ditemukan berhubungan dengan tingkat beratnya penyakit. Terkait transfusi, kelebihan zat besi dan mengakibatkan stres oksidatif  sebagai mekanisme potensial yang menghubungkan transfusi ke perkembangan BPD. Hubungan antara transfusi darah dan BPD mungkin terkait dengan temuan bahwa bayi dengan BPD biasanya lebih kecil, membutuhkan lebih banyak dukungan ventilator dan membutuhkan lebih banyak pengambilan sampel darah yang menyebabkan anemia iatrogenik. Alhasil lebih banyak darah transfusi akan diperlukan untuk menggantikan yang diambil dengan sampling. Ini menunjukkan konsekuensi potensial berat lahir sangat rendah daripada penyebab langsung dari BPD. Namun, penerimaan trnasfusi darah dan komplikasi yang terkait disebabkan oleh itu dapat memperburuk kondisi berkembang dari penyebab lain. Faktor utama dalam pengembangan BPD adalah infeksi endotrakeal. Studi terbaru di orang dewasa yang sakit kritis telah menunjukkan bahwa transfusi dengan darah disimpan selama lebih dari 14 hari dikaitkan dengan peningkatan infeksi bakteri. Karena ketersediaan zat besi sangat penting untuk kolonisasi bakteri, dan transfusi dimediasi besi mempromosikan infeksi bakteri mungkin terlibat dalam pengembangan BPD.6

Pada penelitian yang dilakukan zhang dkk pada tahun 2014 mengemukakan insiden BPD secara signifikan lebih tinggi pada kelompok bayi dengan transfusi daripada pada kelompok tanpa transfusi (37,2% vs 2,1%, P <0,00001). Setelah menyesuaikan faktor-faktor risiko potensial, rasio odds yang disesuaikan untuk BPD adalah 9,80 (interval kepercayaan 95%, 1,70-56,36; P = 0,01). Studi ini menunjukkan hubungan antara transfusi PRBC dan BPD pada bayi prematur.(zhang, 2014)

 

Transfusi trombosit neonatal

Trombositopenia, umumnya didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari 150 × 109 / L, merupakan (setelah anemia) gangguan hematologi kedua yang paling umum pada bayi yang dirawat di neonatal unit perawatan intensif (NICUs). Hal ini mempengaruhi 18-35% dari semua pasien yang dirawat di NICU dan sekitar 70% bayi berat lahir sangat rendah (ELBW) dengan berat lahir kurang dari 1.000 gram.1

Etiologi trombositopenia sangat beragam. Secara klinis, perbedaan sering dibuat antara trombositopenia neonatal “onset awal” (≤3 hari hidup) dan “awitan lambat” (≥4 hari-hari kehidupan). Gangguan  pertumbuhan intra-uterus, kehamilan yang diinduksi hipertensi atau diabetes, infeksi perinatal, dan perjalanan transplasental dari ibu allo- atau autoantibodi sering dikaitkan dengan trombositopenia onset dini. Awitan lambat trombositopenia neonatal paling sering disebabkan oleh infeksi bakteri atau nekrosis enterocolitis.8

Hiporesponsive aktivasi dan agregasi trombosit neonatal untuk sebagian besar agonis (termasuk ADP, epinefrin, kolagen, trombin, dan analog tromboksan), dibandingkan dengan trombosit dewasa. Secara khusus, kurangnya respon terhadap epinefrin dijelaskan oleh adanya lebih sedikit reseptor α2-adrenergik pada trombosit neonatal, respon berkurang untuk kolagen kemungkinan merupakan konsekuensi dari mobilisasi kalsium terganggu, dan berkurang tromboksan pada  neonatal. Penurunan ekspresi reseptor PAR-1 dan PAR-4 pada trombosit neonatal menjelaskan respon menurun terhadap thrombin. Sementara hiporeaktivitas trombosit ini diharapkan akan menghasilkan kecenderungan perdarahan. Adanya faktor kompensasi dalam darah neonatal yang meningkatkan pembentukan bekuan darah dan keseimbangan sempurna hiporeaktivitas trombosit neonatal, mengarah ke BT dan CT yang normal. Hal ini faktor kompensasi termasuk hematokrit yang tinggi dalam darah neonatal, sel-sel merah neonatal dengan MCV yang tinggi, dan dominasi polimer ultralong von Willebrand Factor, yang juga ada pada konsentrasi tinggi dalam plasma neonatal. Dengan demikian, hiporeaktivitas trombosit neonatal tidak harus dianggap sebagai defisiensi faktor pembekuan atau faktor itu mengarah kecenderungan perdarahan, tetapi lebih merupakan bagian dari hemostatik yang seimbang dan sistem yang unik. 9

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You cannot copy content of this page