HEMOLISIS EKSTRAVASKULAR

HEMOLISIS EKSTRAVASKULAR

PENDAHULUAN

Anemia hemolitik adalah anemia yang disebabkan oleh proses hemolisis, yaitu pemecahahan eritrosit dalam pembuluh darah sebelum waktunya.Pada anemia hemolitik, umur eritrosit menjadi lebih pendek (normal umur eritrosit 100-120 hari)

Anemia hemolitik adalah anemia karena hemolisis, kerusakan abnormal sel-sel darah merah (sel darah merah), baik di dalam pembuluh darah (hemolisis intravaskular) atau di tempat lain dalam tubuh (extravascular).

Hemolisis adalah peningkatan penghancuran eritrosit dan menyebabkan anemia bila sumsum tulang tidak dapat melakukan kompensasi atas kehilangan eritrosit. Hemolisis merupakan penghancuran atau pengangkatan sel darah merah dari sirkulasi sebelum masa hidup normal mereka 120 hari. Sementara hemolisis dapat menjadi kondisi tanpa gejala seumur hidup, itu paling sering muncul sebagai anemia ketika eritrositosis tidak dapat menyamai kecepatan kerusakan sel darah merah. Hemolisis juga dapat bermanifestasi sebagai ikterus, kolelitiasis, atau retikulositosis terisolasi.

Berdasarkan penyebabnya dibagi menjadi intrinsik dan ekstrinsik. Penyebab intrinsik ditandai dengan kelainan pada eritrosit, termasuk kelainan membran, hemoglobin dan enzim. Penyebab ekstrinsik ditandai dengan sel eritrosit abnormal disertai proses eksternal yang menyebabkan hemolisis. Selain itu ada yang membagi hemolisis berdasarkan tempat terjadi penghancuran yaitu intravaskular dan ekstravaskular.1

Hemolisis intravaskular adalah penghancuran sel darah merah dalam sirkulasi dengan melepaskan isi sel ke dalam plasma. Trauma mekanis dari endotelium yang rusak, fiksasi komplemen dan aktivasi pada permukaan sel, dan agen infeksi dapat menyebabkan degradasi membran langsung dan kerusakan sel.

Perbandingan hemolisis intravaskular dengan ekstravaskular
perberdaan mekanisme hemolysis intravaskuler dan ekstravaskuler

Hemolisis Ektravaskuler

Hemolisis ekstravaskuler lebih sering dijumpai dibandingkan dengan hemolisis intravaskuler. Hemolisis terjadi pada sel makrofag dari sistem retikuloendothelial (RES) terutama pada lien, hepar dan sumsum tulang karena sel ini mengandung enzim heme oxygenase. Hemolisis terjadi karena kerusakan membran (misalnya akibat reaksi antigen-antibodi), presipitasi hemoglobin dalam sitoplasma, dan menurunnya fleksibilitas eritrosit. Kapiler lien dengan diameter yang relatif kecil dan suasana relatif hipoksik akan memberi kesempatan destruksi sel eritrosit, mungkin melalui mekanisme fragmentasi 2,3,10

PATOGENESIS1,2

Proses hemolisis adalah hancurnya sel darah merah sebelum waktunya. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya anemia. Hemolisis ekstravaskular terjadi di dalam sel makrofag dari sistem retikuloendotelial terutama lien, hepar dan sumsum tulang karena sel ini mengandung enzim heme oxygenase. Lisis terjadi jika eritrosit mengalami kerusakan baik di membran, hemoglobin maupun fleksibilitasnya. Jika sel eritrosit dilisis oleh makrofag  akan pecah menjadi globin dan heme. Globin dipecah menjadi asam amino dan digunakan sebagai bahan sintesis protein sedangkan heme dipecah menjadi besi dan protoporfirin.

Cincin porfirin dioksidasi oleh mikrosom heme oksigenase dan menghasilkan biliverdin dan besi (Fe3+). Besi dikeluarkan ke plasma melalui iron channels dan berikatan dengan apotransferin atau disimpan dalam sel sebagai feritin. Setelah itu feritin mengalami oksidasi dan degradasi menjadi hemosiderin.

Besi diangkut lagi untuk disimpan sebagai cadangan tetapi protoporfirin terurai menjadi CO dan bilirubin. Biliverdin direduksi oleh biliverdin reduktase menjadi bilirubin tidak terkonjugasi yang larut dalam air dan dikeluarkan ke plasma berikatan dengan albumin dan ditangkap oleh hepatosit. Bilirubin di dalam darah akan berikatan dengan albumin membentuk bilirubin indirek, mengalami konjugasi di hepar menjadi bilirubin direk diekskresikan ke empedu sehingga meningkatkan sterkobilinogen di feses  dan urobilinogen di urin.

Patofisiologi hemolisis ekstravaskuler
Metabolisme Hb
ETIOLOGI

Penyebab hemolisis ekstravaskular :1,2,3

  • Defek membran eritrosit :

Sferositosis herediter

Merupakan kelainan autosomal dominan (75%) dengan defek pada protein membran sitoskeletal eritrosit sehingga berbentuk sferoid, tidak mudah berubah bentuk dan rentan terhadap sekuestrasi dan penghancuran di dalam limpa. Defisiensi protein struktur yang berikatan dengan membrane internal eritrosit. Eritrosit yang kurang mengandung spektrin memiliki membran yang tidak stabil dan mudah terfragmentasi secara spontan.

Sferosit terlihat dengan bagian tengah lebih pucat dari sekitarnya
  • Hemolisis 5
  1. Anemia hemolitik autoimun

Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) terjadi akibat adanya autoantibodi terhadap eritrosit shingga menyebabkan hemolisis oleh makrofag di RES. Terdapat dua jenis anemia hemolitik autoimun yaitu tipe hangat dan tipe dingin. Penyebab AIHA diduga penekanan sistem imun oleh virus.

 

  1. Tipe Hangat

Sekitar 70% kasus AIHA memiliki tipe hangat, di mana autoantibodi bereaksi secara optimal pada suhu 37°C. Kurang lebih 50% pasien AIHA tipe hangat disertai penyakit lain. Eritrosit biasanya dilapisi oleh immunoglobulin (IgG) saja atau dengan komplemen, dan karena itu, diambil oleh makrofag retikuloendotelial yang mempunyai reseptor untuk fragmen Fc IgG. Bagian dari membran yang terlapis hilang sehingga sel menjadi makin sferis secara progresif untuk mempertahankan volume yang sama dan akhirnya dihancurkan secara prematur, terutama di limpa.

  1. Tipe dingin

Reaksi antigen antibodi terjadi pada suhu dingin (< 320 C). Penyebab antara lain idiopatik, infeksi. Antibodi biasanya IgM, sangat efisien dalam memfiksasi komplemen dan dapat terjadi hemolisis intra maupun ekstravaskular. Respon pengobatan tidak baik dengan pemberian kortikosteroid.

Faktor yang mempengaruhi tempat terjadinya hemolisis adalah lamanya penyakit yaitu bila akut maka terjadi intravascular sedangkan kronik maka hemolisis terjadi ekstravaskular. Selain itu tipe immunoglobulin juga mempengaruhi termpat terjadinya hemolisis. Bila diperantarai oleh IgG maka terjadi hemolisis ekstravaskular sedangkan IgM akan terjadi hemolisis ekstravaskular.

  1. Anemia Hemolitik Isoimun

Hemolisis isoimun disebabkan oleh inkompabilitas rhesus dan ABO. Rhesus positif mempunyai rh-antigen pada eritrositnya sedangkan rhesus negative tidak. Pembentukan antibodi terjadi setelah adanya paparan baik secara transfusi maupun kehamilan. Sistem golongan darah rhesus merupakan antigen terkuat bila dibandingkan system golongan darah lainnya. Antigen pada rhesus positif adalah antigen D. Anti D merupakan antibodi tipe igG, dapat melewati plasenta dan masuk ke dalam sirkulasi janin. Manifestasi hemolitik baru terjadi pada kehamilan anak kedua akibat adanya antibody yang melewati plasenta.

Hemolisis yang diakibatkan oleh inkompabilitas ABO terjadi pada bayi dengan golongan darah A,B atau AB dengan ibu golongan darah O. Hemolisis terjadi langsung pada kehamilan pertama karena adanya anti A dan anti B yang masuk melewati plasenta.

Sel B menghasilkan IgG dan atau IgM yang dapat mengenali epitop eritrosit sendiri

Komplemen perbaikan antibodI yang kuat menghasilkan pembentukan membran menyerang kompleks, pembuatan lubang pada sel darah merah menyebabkan sel darah merah pecah dalam sirkulasi (hemolisis intravaskular). Komplemen perbaikan antibodi yang lemah hanya menghasilkan C3b opsonin, dan menempel pada membran eritrosit. Ikatan imunoglobulin atau ikatan C3b-eritrosit dihancurkan oleh makrofag (yang mengandung reseptor untuk C3b dan Fc portion dari imunoglobulin) saat mereka melintasi organ seperti limpa (hemolisis ekstravaskular).

  • Kelainan hemoglobin

Sickle cell

Hemoglobin S adalah hemoglobin abnormal yang disebabkan oleh penggantian nukleotida basa tunggal valin menggantikan asam glutamat pada posisi ke enam rantai globin beta. Perubahan ini menyebabkan perubahan struktur membran sel eritrosit yang menimbulkan banyak komplikasi penyakit sel sabit.

Gambar 6. Sickle cell

MANIFESTASI KLINIK2,3

Manifestasi klinik hemolisis secara umum adalah adanya ikterus, splenomegali Pada hemolisis ekstravaskular warna urin kuning tua karena urobilinogenuria. Dapat pula terjadi anemia Jika dicurigai hemolisis ekstravaskular maka dilakukan uji diagnostik untuk keadaan hemolitik yang spesifik berdasarkan etiologi.

 

PEMERIKSAAN PENUNJANG1,2,3

  • Darah rutin

Kadar Hb rendah dengan indeks eritrosit normositik normokrom dapat mikrositik hipokrom. Jumlah lekosit dan trombosit normal.

  • Retikulositosis
  • Apusan Darah tepi

Pemeriksaan apusan darah tepi dapat menunjukkan morfologi eritrosit mengarah ke etiologi. Berbagai tipe sel yang sering ditemukan :

  • Sferosit terdapat pada sferositosis herediter, hemolisis autoimun, hemoglobinopati
  • Eliptosis / ovalosit pada eliptositosis herediter
  • Fragmentasi (skistosit) yaitu poikilosit berujung tajam berbentuk segitiga pada keadaan hemolitik mikroangiopati
  • Poikilositosis pada hemoglobinopati
Gambar 8a. Skistosit Gambar 8b. Eliptosis / ovalosit
  • Bilirubinemia, haptoglobin darah sedikit menurun/normal
  • Urobilinogenuria
Gambar . Hasil metabolisme dari hemolisis intravaskular dan ekstravaskular.

KESIMPULAN

Hemolisis adalah peningkatan penghancuran eritrosit dan menyebabkan anemia bila sumsum tulang tidak dapat melakukan kompensasi atas kehilangan eritrosit. Hemolisis berdasarkan tempat terjadi penghancuran yaitu intravaskular dan ekstravaskular.

Hemolisis ekstravaskuler lebih sering dijumpai dibandingkan dengan hemolisis intravaskuler. Hemolisis terjadi pada sel makrofag dari sistem retikuloendothelial (RES) terutama pada lien, hepar dan sumsum tulang.

Penyebab hemolisis ekstravaskular :1,2,3

  • Defek membran eritrosit :

Sferositosis herediter

  • Hemolisis 5
  1. Anemia hemolitik autoimun

b.Isoimun.

  • Kelainan hemoglobin

Sickle cell

Manifestasi klinik hemolisis secara umum adalah adanya ikterus, splenomegali Pada hemolisis ekstravaskular warna urin kuning tua karena urobilinogenuria.

  

DAFTAR PUSTAKA

  1. Arceci R, Hann I, Smith O. Pediatric hematology 3rdWiley .Blackwell publishing. 2016.p126,523
  2. Extravascular hemolysis (online), (http://ahdc.vet.cornell.edu/clinpath/modules/chem/extravasc.hem.htm)
  3. Bernadette F, Rodak, George A, Fritsma, Kathryn D. Clinical principles and applications. Elsevier Health Sciences. 2017.p 321
  4. Kenneth D. Clinical laboratory medicine. Lippincott Williams & Wilkins. 2016.p1633
  5. Maria C L. Oliveira, Benigna M. Oliveira, Murao,Zilma M V, Letícia T. Gresta, Marcos B. Viana. Clinical course of autoimmune hemolytic anemia:an observational study. J Pediatr . 2016;82(1):58-62
  6. Dhaliwal G. Hemolytic Anemia.San Francisco Veterans Affairs Medical Center/University of California–San Francisco School of Medicine, San Francisco, California Am Fam Physician.2014 Jun 1;69(11):2599-2607.
  7. Shoenfield, Y, et al (2018). Diagnostic Criteria in Autoimmune Disease. Humana Press.
  8. Bakta. Anemia Hemolitik. 2016. Available at Http//www.scribd. com
  9. Sudoyo. Anemia Hemolitik.2016. Available at Http//www.scribd. com
  1. Aljedai A. Immune Haemolytic Anaemias. 2015. Available at http/www.emedicine.com

OLEH :

dr.Haryanty Huntoyungo,SpA, DR.dr.Nadirah Rasyid Ridha.Mkes,SpA (K), Prof.DR.dr. Dasril Daud, SpA(K)

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You cannot copy content of this page