HEMOSTASIS PRIMER

HEMOSTASIS  PRIMER

  1. PENDAHULUAN

Pemeliharaan fluiditas darah  dalam sistem vaskuler merupakan proses fisiologis pada manusia yang penting. Istilah ‘hemostasis’ mengacu pada respon normal terhadap cedera pada pembuluh darah dengan membentuk gumpalan yang berfungsi untuk membatasi perdarahan.  Pentingnya komponen fluiditas , hemostasis dan trombosis adalah arus darah yang dihasilkan oleh siklus jantung, pembuluh darah yang endotelium dan darah itu sendiri. Dalam keadaan fisiologis normal ada keseimbangan halus (eucoagulability) antara bagian-bagian patologis hiperkoagulabilias dan hypocoagulability dalam sirkulasi.1,2

Sistem hemostasis mencerminkan keseimbangan antara mekanisme prokoagulan dan antikoagulan  yang dikaitkan dengan proses untuk fibrinolisis. Kelima komponen utama yang telibat adalah trombosit, faktor koagulasi, inhibitor koagulasi, fibrinolisis dan pembuluh darah..

Astrup pada tahun 1958 pertama kali dijelaskan fenomena dari yang disebut keseimbangan hemostasis. Hemostasis dimana gumpalan yang terbentuk sebagai respon terhadap suatu cedera kemudian diaturnya untuk kehancuranya sendiri dengan merangsang aktivitas fibrinolitik.  Konsep ini telah diamati dimana darah memiliki kecenderungan kuat untuk menggumpal pada pembuluh darah yang utuh sehingga darah memerlukan sistem antitrombosis utama untuk mencegah pembentukan bekuan. Dalam keadaan normal, sel endotel menyajikan permukaan non- thrombogenic yang tidak menarik protein plasma dan sel darah.

Dalam kondisi fisiologis normal, trombosit tidak ditarik oleh sel endotel dan tidak ada protein perekat yang ada disekitar plasma. Aktivasi mekanisme hemostasis berlebihan dicegah oleh fakor pelindung endotel, inhibitor dari sistem koagulasi dan efek dari aliran darah.1,2,5

  1. HEMOSTASIS PRIMER

Hemostasis primer terjadi jika terdapat luka pada pembuluh darah. Hemotasis ini melibatkan tunika intima  vaskuler dan trombosit. Hemostasis tahap ini bersifat cepat tetapi tidak bertahan lama. Oleh karena itu jika hemostasis primer belum cukup untuk mengkompensasi luka, maka akan berlanjut menuju hemostasis sekunder. 7,8

 TROMBOSIT

  1. Produksi trombosit

Trombosit dihasilkan dalam sum-sum tulang melalui fragmentasi sitoplasma megakariosit. Prekursor megakariosit-megakarioblast muncul melalui proses diferensiasi dari sel induk hemopoietik. Megakariosit mengalami pematangan dengan replikasi inti endomitotik yang sinkron, memperbesar volume sitoplasma sejalan dengan penambahan lobus inti menjadi kelipatan duanya. Pada berbagai stadium dalam perkembangannya, sitoplasma menjadi granular dan trombosit dilepaskan. Produksi trombosit mengikuti pembentukan mikrovesikel dalam sitoplasma sel yang menyatu membentuk membran pembatas trombosit. Tiap megakariosit bertanggung jawab untuk menghasilkan sekitar 4000 trombosit. Interval waktu semenjak differensiasi sel induk manusia sampai produksi trombosit berkisar 10 hari.

Gambar 1. Hemotopoesis trombosit5

Trombopoetin adalah pengatur utama produksi trombosit dan dihasilkan oleh hati dan ginjal. Trombosit mempunyai reseptor untuk tombopoetin (C-MPL) dan mengelurakanya dari sirkulasi, karena itu kadar trombopoetin tertinggi pada trombosipenia akibat aplasia sum-sum tulang dan sebaliknya. Trombopoetin meningkatkan jumlah dan kecepatan maturasi megakariosit. Jumlah trombosit mulai meningkat 6 hari setelah dimulainya terapi dan tetap tinggi selama 7-10 hari. Jumlah trombosit normal adalah sekitar 250 x 109/l (rentang 150-400 x 109 dan lama hidup tormbosit yang normal adalah 7-10 hari. Sel ini memegang peranan penting pada hemostasis untuk menutup luka. Pembentukan sumbat hemostasis terjadi melalui beberapa tahap yaitu adhesi trombosit, agregasi dan reaksi pelepasan.3,5

  1. Struktur trombosit

Dalam keadaan tidak teraktivasi, trombsoit berbentuk cakram bikonveks dengan diameter 2-4µm dan volumenya 7-8fl. Selubung eksternal trombosit lebih tebal dan padat dari sel dan banyak mengandung glikoprotein yang berfungsi sebagai reseptor. Glikoprotein I dan V adalah reseptor untuk trombin, glikoprotein Ib merupakan reseptor untuk faktor Von Willebrand sedangkan glikoprotein II b dan III a adalah reseptor untuk fibrinogen.6,7

Gambar 2. Ultrastruktur Trombosit

Secara ultrastruktur trombosit dapat dibagi atas  zona perifer, zona sol gel dan zona organella. Zona perifer terdiri atas glikokalik, suatu membran ekstra yang terletak di bagian paling luar; di dalamnya terdapat membran plasma dan lebih dalam lagi terdapat sistem kanal terbuka. Zona sol gel terdiri atas mikrotubulus, mikrofilamen, sistem tubulus padat (berisi nukleotida adenin dan kalsium). Selain itu juga terdapat trombostenin, suatu protein penting untuk fungsi kontraktil. Zona organella terdiri atas granula padat,  mitokondria,  granula  α  dan  organella  (lisosom  dan  retikulum endoplasmik). Granula padat berisi dan melepaskan nukleotida adenin, serotonin, katekolamin dan faktor trombosit. Sedangkan granula α berisi dan melepaskan fibrinogen,  PDGF (platelet-derived growth factor),  enzim lisosom. Terdapat 7 faktor trombosit  (platelet factor)  yang telah diidentifikasi dan diketahui ciri-cirinya. Dua diantaranya dianggap penting yakni PF3 dan PF4.

Glikoprotein permukaan sangat penting dalam reaksi adhesi dan agregasi trombosit yang merupakan kejadian awal yang mengarah pada pembentukan sumbat trombosit selama hemostasis. Membran plasma berinvaginasi ke bagian dalam trombosit untuk membentuk suatu sistem membran (kanalikular) terbuka yang menyediakan permukaan reaktif yang luas tempat protein koagulasi plasma diabsopsi secara selektif. Fosfolipid membran sangat penting dalam konversi faktor koagulasi X menjadi Xa dan protrombin (faktor II) menjadi trombin (faktor IIa)

Dibagian dalam trombosit terdapat kalsium nukleotida terutama Adenosin difosfat (ADP) dan adenosin trifosfat (ATP), dan serotonin yang terkandung di dalam granula pada elektron. Granula α yang spesifik (lebih sering dijumpai) mengandung antagonis heparin, faktor pertumbuhan yang berasal dari  trombosit (Platelet derived growth  factor, PDGF), β-tromboglobulin, fibrinogen, vWF dan faktor pembekuan lain. Granula padat lebih sedikit jumlahnya dan mengandung ADP, ATP, 5-hidrositriptamin (5-HT), dan kalsium.

Organel spesifik lain meliputi lisosom yang mengandung enzim hidrolitik dan peroksisom yang mengandung katalase. Selama reaksi pelepasan, isi granuler dikeluarkan ke dalam sistem kanalikuler.3,4

  1. Fungsi trombosit

Fungsi utama trombosit adalah pembentukan sumbat mekanik selama respons hemostasis normal terhadap cedera vaskuler. Tanpa trombosit, dapat terjadi kebocoran darah spontan melalui pembuluh darah kecil. Reaksi trombosit berupa adhesi, sekresi, agregasi, dan fusi serta aktivitas prokoagulannya sangat penting untuk fungsinya.5

  1. SEL ENDOTEL

Sel endotel berperan aktif dalam mempertahankan integritas vaskular. Sel ini menghasilkan membran basal yang pada keadaan normal memisahkan kolagen, elastin dengan fibronektin pada jaringan ikat subendotel dari darah yang bersirkulasi. Hilangnya atau rusaknya lapisan endotel menyebabkan perdarahan dan aktivasi mekanisme hemostasis. Sel endotel mempunyai pengaruh inhibisi yanag kuat terhadap respon hemostasis, terutama melalui sintesis PGI2 dan nitrat oksida (NO) yang bersifat vasodilator dan menghambat agregasi trombosit. Sintesis faktor jaringan yang mengawali hemostasis hanya terjadi pada sel-sel endotel setelah aktivasi, dan inhibitor alamiahnya juga disintesis. Sintesis prostasiklin, vWF, aktivator plasminogen, antitrombin, dan trombomodulin, yaitu protein permukaan yang bertanggung jawab terhadap aktivasi protein C, menyediakan zat-zat penting untuk reaksi trombosit dan pembekuan darah.3,4

Gambar 2. Sel endotel vaskuler
  1. RESPON HEMOSTASIS PRIMER.

Respon hemostasis normal terhadap kerusakan vaskuler bergantung pada interaksi  yang terkait erat antara dinding pembuluh darah, trombosit yang bersirkulasi dan faktor pembekuan trombosit. 3,4,5

  1. Reaksi vasokontriksi

Vasokontriksi segera pada pembuluh darah yang terluka dan kontriksi pada arteri kecil dan arteriol disekitarnya menyebabkan perlambatan awal aliran darah ke daerah perlukaan. Jika terdapat kerusakan yang luas, reaksi vaskular ini mencegah keluarnya darah. Aliran darah yang berkurang ini menyebabkan aktivasi kontak pada tombosit dan faktor koagulasi.1,2,3,6,7

Gambar 3. Tahap vasokontriksi vaskuler saat terjadi cedera
  1. Adhesi trombosit

Setelah timbul cedera pembuluh darah (lapisan endotel), trombosit melekat pada jaringan ikat subendotel yang terbuka. Mikrofibril subendotel mengikat multimer vWF yang lebih besar, yang berikatan dengan kompleks Ib membran trombosit. Dibawah pengaruh tekanan shear stress, trombosit bergerak sepanjang permukaan pembuluh darah GPIa/Iia (integrin α2β1) mengikat kolagen dan menghentikan translokasi. Setelah adhesi, trombosit menjadi lebih sferis dan menonjolkan pseudopodia-pseudopodia panjang, yang memperkuat interaksi antar trombosit yang berdekatan. Kompleks reseptor Iib/IIIa juga membentuk tempat pengikatan sekunder dengan vWF yang menyebabkan adhesi lebih lanjut.

Gambar 4. Adhesi dan agregasi trombosit5

Faktor von Willebrand (vWF) terlibat dalam adhesi trombosit pada dinding pembuluh darah dan pada trombosit lain (agregasi). vWF  juga membawa faktor VIII. Dulu dikenal sebagai antigen yang terkait dengan faktor VIII. vWF dikode oleh suatu gen pada kromosom 12 dan disintesis oleh sel endotel dan megakariosit. Pelepasan   vWF dari sel endotel terjadi di bawah pengaruh beberapa hormon. 3,4,5

  1. Reaksi pelepasan trombosit

Pemajangan kolagen atau kerja trombin yang dihasilkan pada lokasi cedera menyebabkan trombosit melepaskan isi granulnya, yang meliputi ADP, serotonin, fibrinogen, enzim lisosom, β-tromboglobulin, dan faktor penetral heparin dan juga  mengaktifkan sintesis prostaglandin trombosit. Terjadi pelepasan diasil gliserol (yang mengaktifkan fosforilasi protein melalui protein kinase C) dan inositol trifosfat (yang menyebabkan pelepasan ion kalsium intrasel) dari membran, yang menyebabkan pembentukan suatu senyawa yang labil yaitu tromboksan A2, yang menurunkan kadaar Adenosin monofosfat siklik (cAMP) dalam trombosit serta mencetuskan reaksi pelepasan. Tromboksan A2 tidak hanya memperkuat agregasi trombosit, tetapi juga mempunyai aktivitas vaskontriksi yang kuat. Prostasiklin merupakan inhibitor agregasi trombosit yang kuat dan mencegah deposisi trombosit pada endotel vaskular normal.3,4,5

  1. Agregasi trombosit

ADP dan tromboksan A2 yang dilepaskan menyebabkan makin banyak trombosit yang beragregasi pada tempat cedera vaskular. ADP menyebabkan rombosit membengkak dan mendorong membran trombosit pada trombosit yang berdekatan untuk melekat satu sama lain bersamaan dengan itu, terjadi reaksi pelepasan lebih lanjut yang melepaskan lebih banyak ADP dan tromboksan A2 yang menyebabkan ageragsi trombosit sekunder. Proses ini menyebabkan terbentuknya massa trombosit yang cukup besar untuk menyumbat daerah kerusakan endotel. Sumbat hemostasis primer yang tidak stabil yang dihasilkan oleh rekasi trombosit ini dalam beberapa menit pertama setelah cedera biasanya cukup untuk mengendalikan perdarahan untuk sementara. Ada kemungkinan bahwa prostasiklin yang dihasilkan oleh sel endotel dan sel otot polos di dinding pembuluh darah, berperan penting dalam membatasi besarnya sumbat trombosit awal tersebut.3,4,5

Gambar 5. Hemostasis primer2
  1. Stabilisasi sumbat trombosit oleh fibrin

Hemostasis definitif tercapai apabila fibrin yang dibentuk oleh adanya faktor koagulasi darah ditambahkan pada massa trombosit tersebut serta oleh retraksi atau pemadatan bekuan yang diinduksi oleh trombosit.5

  1. KESIMPULAN

 Sistem hemostasis mencerminkan keseimbangan antara mekanisme prokoagulan dan antikoagulan yang dikaitkan dengan proses untuk fibrinolisis.

  1. Reaksi trombosit berupa adhesi, sekresi, agregasi, dan fusi serta aktivitas prokoagulannya sangat penting untuk fungsinya dalam hemostasis.
  2. Sel endotel berperan aktif dalam mempertahankan integritas vaskular karena hilangnya atau rusaknya lapisan endotel menyebabkan perdarahan dan aktivasi mekanisme hemostasis sehingga dimulailah hemsotasis primer.
  3. Hemostasis primer melibatkan pembuluh darah dan trombosit
  4. Hemostasis primer merupakan tahap hemostasis yang bersifat cepat tetapi tidak bertahan lama..
  5. Sumbat hemostasis primer yang tidak stabil yang dihasilkan oleh reaksi trombosit ini dalam beberapa menit pertama setelah cedera biasanya cukup untuk mengendalikan perdarahan untuk sementara

DAFTAR PUSTAKA

  1. McMichael,M.2005.Primary Hemostasis. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care ;15:1-8
  2. Pierce, B Tada et al. 1999.A comprehensive review of the physiology of hemostasis and antithrombotic agents. BUMC Proceedings;12:39-49
  3. Beardsley S, Diana.1990. Platelet Membrane Glycoproteins: Role in Primary Hemostasis and Component Antigens. The Yale journal of Biology and Medicine,469-475.
  4. Peran faktor von Willebrand dalam sistem hemostasis. Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti.
  5. Hoffbrand,A.V, Petit,J.E, Moss,P.A.H. 2005. Kapita selekta Hematologi edisi 4.EGC:Jakarta.hal 221-33.
  6. Ono, A,,Westein,A,,Hsiao,S,. 2007. Identification of a fibrin-independent platelet contractile mechanism regulating primary hemostasis and thrombus growth. The American Society of Hematology ;112:90-99
  7. Setiabudy RD, Farida O. Fisiologi Hemostasis dan Fibrinolisis. Dalam Hemostasis dan Trombosis. 2012. Ed.V.FKUI. Jakarta.h.1-15.

 

OLEH :

dr.Rini Ariani Powatu, SpA, Dr.dr.Nadirah Rasyid Ridha,M.Kes,Sp.A(K), Prof.Dr.dr.H.Dasril Daud,Sp.A(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2018

 

 

 

 

 

 

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You cannot copy content of this page