ANEMIA PADA HIPOTIROIDISME

ANEMIA PADA HIPOTIROIDISME

Yan Laksono, Prof. Dr. dr. H. Dasril Daud, Sp.A(K),

Dr. dr. Nadirah Rasyid Ridha, Sp.A(K), M.Kes

                                                                                                                                           

 1. Pendahuluan

Hipotiroidisme atau yang juga disebut underactive thyroid merupakan kondisi ketidakmampuan kelenjar tiorid menyekresi beberapa jenis hormon yang meliputi hormon T3 dan T4. Penyebab utama dari hipotiroidisme meliputi penyakit autoimun seperti tiroiditis Hashimoto, operasi pengangkatan tiroid, dan terapi radiasi.1 Pada tahap awal penyakit ini, gejala mungkin tidak timbul, tetapi pada tahap selanjutnya dapat menimbulkan beberapa gejala seperti obesitas, nyeri sendi, infertilitas, dan penyakit jantung.2 Selain beberapa kondisi tersebut, banyak penelitian yang membuktikan bahwa kondisi hipotiroidisme dapat menyebabkan anemia.3

  1. Hipotiroidisme
  2. Klasifikasi

Berdasarkan penyebabnya, hipotiroidisme dapat dibedakan menjadi hipotiroidisme primer dan sekunder. Hipotiroidisme primer adalah hipotiroidisme yang terjadi karena adanya kerusakan pada kelenjar tiroid dan klasifikasi lebih lanjut dapat dilihat pada tabel 1. Pada kondisi ini, kelenjar tiroid biasanya membesar sebagai proses kompensasi. Sedangkan, hipotiroidisme sekunder adalah kegagalan stimulasi dari sistem pituitari terhadap kelenjar tiroid yang sehat. Sebagian besar kasus hipotiroidisme merupakan hipotiroidisme primer.

Klasifikasi Hipotiroidisme Primer berdasarkan Penyebab.4
kongenital
  1. Epidemiologi

Insidensi dari hipotiroidisme bervariasi bergantung pada populasi suatu negara. Di Amerika Serikat, 0,3% penduduk memiliki hipotiroidisme overt, didefinisikan sebagai peningkatan TSH serum dan penurunan konsentrasi hormone T4 bebas (fT4), dan 4,3% mengalami hipotiroidisme ringan atau subklinis. Hipotiroidisme subklinis didefinisikan sebagai peningkatan konsentrasi TSH serum tanpa diikuti penurunan atau fT4. Insidensi hipotiroidisme lebih tinggi pada perempuan usia lanjut pada beberapa ras dan kelompok etnik. Kondisi hipotiroidisme subklinis dapat berkembang menjadi hipotiroidisme overt. Program skrining neonatus untuk hipotiroidisme kongenital menunjukkan bahwa hipotiroidisme terjadi pada 1 dai 3000 bayi baru lahir.4

  1. Anemia

Anemia merupakan kondisi dimana tubuh tidak memiliki sel darah merah sehat yang cukup untuk mengangkut oksigen ke seluruh jaringan tubuh secara adekuat. Hal ini mencakup ukuran, jumlah, dan fungsi dari eritrosit.5 Anemia merupakan penyakit yang sering dialami oleh manusia di dunia. Di Amerika tercatat 3.000.000 orang mengalami anemia.

  1. Klasifikasi

Anemia dapat diklasifikasikan berdasarkan kenampakannya di bawah mikroskop. Kenampakan ini juga dapat mengerucutkan pemeriksaan mengenai etiologi dari anemia tersebut. Kenampakan anemia di bawah mikroskop dapat meliputi ukuran dan warna. Ukuran eritrosit dibagi menjadi mikrositik (kecil), normositik (normal), dan makrositik (besar). Sedangkan, warna dibedakan menjadi hipokromik dan normokromik. Klasifikasi dan identifikasi penyebab dapat dilihat pada Gambar 1. Warna dari eritrosit seringkali mengikuti ukurannya, yaitu mikrositik disertai dengan hipokromik dan normositik disertai dengan normokromik. Oleh karena itu, klasifikasi anemia hanya mempertimbangkan ukuran dan jumlah retikulosit. Jumlah retikulosit menggambarkan aktivitas dari sumsum tulang belakang yang memproduksi sel darah merah. Semakin tinggi kadar retikulosit menandakan peningkatan aktivitas sumsum tulang yang merupakan pertanda suatu proses patologis.

Klasifikasi anemia berdasarkan ukuran (MCV) dan hitung retikulosit.6

Anemia mikrositik, ditandai dengan mean corpuscular volume (MCV) <80fL, merupakan pertanda dari beberapa penyakit defisiensi besi. Selain itu, penyakit yang juga dapat menyebabkan anemia mikrositik adalah anemia sideroblastik, anemia karena inflamasi kronik, dan talasemia. Sedangkan, anemia makrositik terjadi terutama pada defisiensi asam folat dan vitamin B12. Hal ini terjadi karena asam folat dan vitamin B12 berperan dalam pembentukan asam nukleat pada awal produksi eritrosit. Kekurangan asam folat dan vitamin B12 menyebabkan perpanjangan waktu produksi asam nukleat diikuti dengan pertumbuhan sel sehingga sel yang terbentuk berukuran besar. Anemia jenis ketiga adalah anemia normositik. Di bawah mikroskop, penilaian ukuran eritrosit dapat dilihat dengan membandingkannya dengan inti limfosit besar. Normalnya, ukuran eritrosit kurang lebih sama dengan inti limfosit besar (lihat Gambar 2).

Kenampakan eritrosit di bawah mikroskop. a. Eritrosit normositik, b. eritrosit mikrositik pada defisiensi besi, c. eritrosit makrositik pada defisiensi vitamin B12.7

 

  1. Eritropoiesis Normal

Pembentukan awal sel darah terjadi di dalam sumsum tulang dari satu jenis sel, sel punca hematopoietik pluripoten yang kemudian berdiferensiasi menjadi berbagai macam sel darah. Selanjutnya, sel-sel akan terus mengalami diferensiasi menjadi lebih spesifik. Sel awal yang spesifik sebagai eritrosit adalah proeritroblas. Diferensiasi satu jenis sel punca hematopoietik menjadi berbagai macam sel dipengaruhi oleh berbagai mediator kimiawi yang terdapat pada sumsum tulang.8

Produksi sel darah merah pada sistem peredaran darah diatur secara ketat agar (1) jumlah sel darah merah adekuat untuk menyediakan transpor oksigen dari paru-paru ke jaringan yang cukup, (2) jumlah sel tidak terlalu banyak yang dapat menghambat aliran darah. Mekanisme kontrol ini dapat dilihat pada Gambar 3.8

Mekanisme kontrol produksi sel darah merah.8

Tingkat oksigenasi jaringan merupakan hal utama yang berpengaruh terhadap kontrol produksi sel darah merah. Oleh karena itu, pada kondisi yang sangat anemis karena pendarahan atau berbgai kondisi lain, sumsum tulang memproduksi sel darah merah dalam jumlah yang banyak. Selain itu, destruksi akibat terapi radiasi akan menyebabkan hiperplasia sumsum tulang sebagai mekanisme kompensasi anemia. Daerah dataran tinggi juga akan mestimulasi produksi sel darah merah karena kadar oksigen di udara yang rendah. Berbagai penyakit yang dapat menghambat oksigenasi jaringan oleh sistem peredaran darah seperti gagal jantung dan penyakit paru-paru juga dapat menstimulasi produksi sel darah merah.8

  1. Peran Hormon Tiroid dalam Eritropoiesis
3. Peran Hormon Tiroid dalam Eritropoiesis

Berbagi fungsi dari hormone tiroid dimediasi dengan penempelan Triiodotironin (T3) dan Tiroksin (T4) ke reseptor nuklear spesifik. Studi awal dari pengaruh hormon tiroid terhadap proses hematopoiesis (termasuk eritropoiesis) dalam darah tali pusar, darah perifer, dan sumsum tulang yang kaya akan sel punca hematopoietik CD34+ menunjukkan bahwa hormon T3/T4 memiliki peran dalam proses pertumbuhan dan apoptosisnya. Investigasi juga telah dilakukan sebelumnya dan menunjukkan bahwa kadar hormon T3/T4 berpengaruh terhadap klonogenisitas dan induksi apoptosis pada darah tali pusar, darah perifer, dan sumsum tulang. Studi lain juga membuktikan bahwa terdapat hormon tiroid di dalam darah perifer, darah tali pusar, dan sumsum tulang manusia.9

Studi secara in vitro telah dilakukan untuk melihat pengaruh langsung hormon tiroid terhadap ekspresi reseptor tiroid (TR). Hasil menunjukkan bahwa ekspresi TRα-1 menjadi lebih rendah pada sel CD34+ normal dengan kadar T3/T4 yang lebih tinggi dari kontrol. Hal ini menunjukkan bahwa tingginya kadar hormone T3/T4 menghambat ekspresi TR. Sedangkan, pada kadar hormon tiroid yang lebih rendah dari kontrol, terjadi pengurangan ekspresi mRNA karena kurangnya hormon tiroid. Oleh karena itu, kadar hormone tiroid yang terlalu tinggi atau terlalu rendah dapat menurunkan aktivitas sel punca hematopoietik CD34+. Masih perlunya penelitian lebih lanjut mengenai aktivitas apoptosis dan anti apoptosis pada sel punca hematopoietik, dalam hal gangguan hormone tiroid (dalam hal ini hipotiroid maupun hipertiroid). Studi ini dilakukan dengan menilai ekspresi beberapa gen pada sel punca hematopoietik dengan berbagai kadar hormon tiroid. Grafik hasil uji gamar dapat dilihat pada Gambar 5. Ekspresi gen dinilai menggunakan qRT-PCR.9

Ekspresi beberapa gen pada sel punca hematopoietik CD34+ dengan berbagai kadar hormon tiroid.9
  1. Anemia pada Hipotiroidisme

Anemia kerap terjadi pada penyakit tiorid baik hipertiroidisme dan hipotiroidisme. Tercatat 14,6% pasien dengan hipertirodisime overt mengalami anemia, tetapi hanya 7,7% pasien hipotiroidisme yang mengalami anemia. Beberapa mekanisme telah ditemukan oleh peneliti mengenai bagaimana pengaruh penyakit hormon tiroid terhadap anemia.10

Sebagaimana disebutkan di atas, hormon tiroid berpengaruh langsung terhadap proliferasi sel precursor eritrosit. Selain itu, hormon tiorid juga meningkatkan eritropoiesis dengan menstimulasi ekspresi gen dan produksi eritropoietin oleh ginjal. Namun, mekanisme hipotiroidisme dapat menyebabkan anemia merupakan suatu mekanisme yang kompleks yang dapat meliputi penurunan stimulasi sumsum tulang, penurunan kadar eritropoietin, dan defisiensi nutrien (vitamin B12, besi, dan asam folat).10

Penelitian mengenai pengaruh hormon tiroid terhadap vitamin B12 telah dilakukan, pasien dengan penyakit tiroid autoimun berpotensi besar mengalami difiseinsi vitamin B12, defisiensi zat besi maupun asam folat.10

Pada penelitian oleh Ying Zhang, hormone tiroid meregulasi hematopoiesis melalui aksis TR-KLF9 (Thyroid Receptor-Kruppel-like factor 9) dalam pembentukan dan pematangan eritrosit dan limfosit. Mutasi pada DUOX2 (Dual Oxide 2) mengakibatkan penurunan produksi hormone tiroid, sehingga hormone tiroid tidak banyak berikatan pada TR-KLF9 untuk pematangan eritrosit. Hal ini yang menyebabkan terjadinya anemia pada hipotiroid.11

Pada penelitian oleh mancini, hormone tiroid dapat meninbulkan stress oksidatif an inflamasi yang kan menjadi kronis. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya anemia akibat inflamasi kronik yang ditimbulkan.12

Regulasi hormone tiroid pada eritropoiesis melalui aksis
  1. Kesimpulan

Berbagai kondisi tubuh dapat berpengaruh terhadap produksi sel darah merah. Salah satu penyakit yang dapat mempengaruhi produksi sel darah merah adalah hormone tiroid. Hormon tiroid berpengaruh pada eritropoiesis (dalam hal ini proliferasi dan maturasi) dan memiliki regulasi sel punca hematopoiesis. Hipotiroid menyebabkan penurunan nafsu makan, sehingga asupan nutrisi dan mineral berkurang yang dapat menyebabkan anemia. Oleh karena itu, klinisi perlu mempertimbangkan kemungkinan anemia pada anak dengan hipotiroid dalam menentukan terapi.

DAFTAR PUSTAKA

  1. Hypothyroidism [Internet]. American Thyroid Association. [cited 2019 Aug 10]. Available from: https://www.thyroid.org/hypothyroidism/
  2. Hypothyroidism – Symptoms and causes [Internet]. Mayo Clinic. [cited 2019 Aug 10]. Available from: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hypothyroidism/symptoms-causes/syc-20350284
  3. Study Looks at Link Between Anemia and Hypothyroidism [Internet]. EndocrineWeb. [cited 2019 Aug 10]. Available from: https://www.endocrineweb.com/professional/research-updates/thyroid-disorders/study-looks-link-between-anemia-hypothyroidism
  4. Williams R. Williams textbook of endocrinology. 13th edition. Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg H, editors. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016. 1916 p. 420-4.
  5. Anemia – Symptoms and causes [Internet]. Mayo Clinic. [cited 2019 Aug 10]. Available from: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/anemia/symptoms-causes/syc-20351360
  6. Ralf DM. All Types of Anemia with Full Anemia Definition Chart and Diagnosis [Internet]. Blood Test Results Explained. 2017 [cited 2019 Aug 10]. Available from: http://bloodtestsresults.com/types-of-anemia-anemia-definition-chart/
  7. Greer JP, editor. Wintrobe’s clinical hematology. Thirteenth edition. Philadelphia: Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins Health; 2014. 2 p. 593-6.
  8. Hall JE. Guyton and Hall textbook of medical physiology. 13th edition. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016. 1145 p. 446-9.
  9. Kawa MP, Grymuła K, Paczkowska E, Baśkiewicz-Masiuk M, Dąbkowska E, Koziołek M, et al. Clinical relevance of thyroid dysfunction in human haematopoiesis: biochemical and molecular studies. European Journal of Endocrinology. 2010 Feb;162(2):295–305.
  10. Szczepanek-Parulska E, Hernik A, Ruchała M. Anemia in thyroid diseases. Polish Archives of Internal Medicine [Internet]. 2017 Mar 28 [cited 2019 Aug 11]; Available from: http://pamw.pl/en/node/3985
  11. Zhang Y., et al. Thyroid Hormone Regulates Hematopoiesis via the TR-KLF9 Axis. American Society of Hematology: Bloodjournal. 2017.

12. Mancini A, et al. Thyroid Hormones, Oxydative Stress and Inflammation. Hindawi Publishing Coorporation. 2015.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You cannot copy content of this page