PEMERIKSAAN LIMFADENOPATI DAN ASPEK KLINISNYA part 1

PEMERIKSAAN LIMFADENOPATI DAN ASPEK KLINISNYA PART 1

Ati Rahmipurwandari,

Prof. Dr. dr. H. Dasril Daud, Sp.A (K)

Dr. dr. Nadirah Rasyid Ridha, M.Kes, Sp.A (K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

 

PENDAHULUAN

Limfadenopati adalah gejala penyakit yang ditandai dengan pembengkakan kelenjar limfe (kelenjar getah bening=KGB), dapat dihubungkan dengan berbagai masalah medis. Pembesaran KGB seringkali ditemukan secara tidak sengaja oleh dokter saat melakukan pemeriksaan umum. Oleh karena itu pemeriksaan KGB merupakan aspek penting pemeriksaan fisik umum pada anak dan remaja baik saat sehat maupun sakit.1

Pembesaran KGB dapat merupakan hal yang patologis atau non patologis yang memerlukan evaluasi lebih lanjut, apakah merupakan suatu proses self limited disease ataukah masalah serius karena hubungannya dengan penyakit sistemik serius yang mendasari dan keganasan.1 Meskipun infeksi merupakan penyebab yang paling sering, seorang klinisi harus selalu waspada terhadap perluasan penyakit lainnya yang dapat menyebabkan terjadinya limfadenopati.2

Diagnosis limfadenopati ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang. Seorang klinisi harus mengetahui anatomi limfatik, pola drainase dan diagnosa banding, berbahaya atau tidak dan kapan harus merujuknya ke sub spesialis.2

PEMERIKSAAN LIMFADENOPATI DAN ASPEK KLINISNYA

DEFINISI LIMFADENOPATI

Limfadenopati didefinisikan sebagai abnormalitas bentuk, ukuran, jumlah maupun konsistensi dari KGB. Dapat disebabkan karena primer atau sekunder, lokal atau generalisata. Limfadenopati dapat berasal dari infiltrasi sel-sel intrinsik KGB itu sendiri (seperti limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit), infiltrasi sel-sel ekstrinsik (neutrofil) untuk mengatasi infeksi di KGB (limfadenitis) atau oleh karena infiltrasi sel-sel ganas.13

INSIDEN

            Insiden kejadian limfadenopati belum dapat diketahui dengan pasti. 38%-45% anak normal memiliki KGB daerah servikal yang teraba.4 Umumnya limfadenopati pada anak dapat hilang dengan sendirinya apabila disebabkan oleh infeksi virus. 1,1% kasus berhubungan dengan keganasan, insiden semakin meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Sekitar 0,6% limfadenopati tidak dapat dijelaskan.1

SISTEM LIMFATIK

Sistem limfatik mempunyai peran penting dalam sistem kekebalan tubuh, merupakan suatu sistem sirkulasi sekunder yang berfungsi mengalirkan limfe (getah bening) di seluruh tubuh.5 Cairan ini mendistribusikan sel-sel dan faktor imunitas ke seluruh tubuh. Hampir semua jaringan tubuh memiliki pembuluh atau saluran limfe yang mengalirkan cairan dari ruang interstitial, kecuali jaringan saraf, seperti otak dan medula spinalis.6

Sistem limfatik merupakan jaringan pembuluh satu arah yang luas dan merupakan jalur tambahan untuk mengembalikan cairan interstitial ke dalam aliran darah. Sistem limfatik memiliki beberapa fungsi antara lain mengangkut limfosit, mengembalikan cairan dan protein dari jaringan ke sirkulasi darah, membawa lemak emulsi dari jaringan sekitar usus halus ke darah, menyaring dan menghancurkan mikroorganisme untuk mencegah penyebaran dan apabila ada infeksi, KGB menghasilkan zat imun (antibodi) untuk melindungi tubuh terhadap mikroorganisme.5

Sistem limfatik terdiri dari cairan limfe, pembuluh limfe serta berbagai macam jaringan dan organ limfoid.5,7 Jaringan limfatik (atau sering disebut jaringan limfoid) adalah jaringan penyambung retikuler yang diinfiltrasi oleh limfosit. Jaringan limfoid ini terdistribusi luas di seluruh tubuh baik sebagai organ limfoid ataupun sebagai kumpulan limfosit difus dan padat.6

Cairan Limfe

Limfe adalah cairan yang berasal dari plasma darah yang keluar dari sistem kardiovaskular ke dalam jaringan sekitarnya, dikumpulkan melalui pembuluh limfe yang terdapat di sepanjang tubuh, kecuali pada sistem saraf seperti otak dan jantung.5,7

Cairan limfe berasal dari plasma darah arteri yang kaya nutrisi. Pada ujung kapiler, aliran darah melambat sehingga plasma dapat keluar menjadi cairan jaringan yang disebut cairan interseluler atau interstitial. Cairan ini membawa nutrisi, oksigen dan hormon yang dibutuhkan oleh sel. Sekitar 90% cairan jaringan kemudian akan mengumpulkan hasil produk metabolisme sel kembali ke kapiler menjadi plasma sebelum melanjutkan perjalanannya kembali ke sirkulasi vena. Sekitar 10% cairan interstitial adalah cairan limfe.6

Jika cairan interstitial membawa nutrisi yang dibutuhkan sel maka peranan cairan limfe adalah membawa produk metabolisme untuk dibuang. Pembuluh limfe memiliki sifat sangat permeabel mengumpulkan cairan interstitial dan protein. Limfe terus menerus bersirkulasi sehingga cairan yang tadinya jernih menjadi kaya protein karena melarutkan protein dari dan antar sel.6

Pembuluh Limfe

Pembuluh limfe yang kecil dan buntu (kapiler limfe) berada di hampir semua jaringan tubuh. Semakin ke dalam, ukurannya semakin besar dan berlokasi dekat dengan vena. Seperti vena, pembuluh limfe memiliki katup yang mencegah terjadinya aliran balik. Protein dapat memasuki pembuluh limfe tanpa hambatan karena struktur khusus pada pembuluh limfe tersebut, ujungnya hanya tersusun oleh selapis sel endotel dengan susunan pola saling bertumpang seperti atap sehingga tepi yang menutup tersebut bebas membuka ke dalam membentuk katup kecil yang membuka ke dalam kapiler (gambar 1). Otot polos di dinding pembuluh limfe menyebabkan kontraksi beraturan guna membantu pengaliran limfe menuju ke duktus limfatikus. Struktur pembuluh limfe serupa dengan vena kecil tetapi memiliki lebih banyak katup sehingga pembuluh limfe tampak seperti rangkaian petasan atau tasbih.6

Pembuluh limfe

Tekanan cairan di bagian luar dari pembuluh limfe mendorong tepi-tepi tersebut masuk, membuka katup dan memungkinkan cairan interstitial masuk. Dengan bantuan otot lurik dan gerakan peristaltik membawa cairan limfe melalui proses difusi ke dalam pembuluh limfe dan dikembalikan ke dalam sistem sirkulasi.5,7 Kelenjar limfe menyaring cairan limfe yang beredar di sistem limfatik seluruh tubuh. Bekerja sama dengan lien, timus, adenoid, peyer patches atau gut associated lymphoid tissue (GALT) terorganisir sebagai pusat sel-sel imun untuk menyaring antigen dari cairan ekstraseluler. Limfe secara progresif membesarkan pembuluh limfe dan akhirnya ke duktus limfatikus yang tepat. 2,5

Pembuluh limfe dibedakan menjadi (gambar 2):4,5

  1. Pembuluh limfe kanan (duktus limfatikus dekstra), terbentuk dari cairan limfe yang berasal dari daerah kepala dan leher bagian kanan, dada kanan, lengan kanan, jantung dan paru-paru yang terkumpul dalam pembuluh limfa. Pembuluh limfe kanan bermuara di pembuluh balik (vena) di bagian bawah selangka kanan.
  2. Pembuluh limfe kiri (duktus limfatikus thoraksikus), disebut juga pembuluh dada. Terbentuk dari cairan limfe yang berasal dari kepala dan leher bagian kiri dan dada kiri, lengan kiri, dan tubuh bagian bawah. Pembuluh limfe kiri bermuara di vena bawah selangka kiri.
Duktus limfatikus kanan dan kiri

Organ limfoid sendiri merupakan sekumpulan jaringan limfoid yang dikelilingi oleh kapsul jaringan (kapsul fibrosa) penyambung, dilapisi oleh epitelium. Organ limfoid terdiri dari limfosit dan sel lainnya yang bertanggung jawab terhadap sistem imun. Terdiri dari organ limfoid primer dan organ limfoid sekunder. Organ limfoid primer terdiri dari: 5,6

  1. Sumsum tulang: menghasilkan sel-sel limfosit yang nantinya berkembang di dalam sumsum tulang menjadi limfosit B.
  2. Kelenjar timus: memiliki fungsi spesifik, yaitu sebagai tempat perkembangan limfosit yang dihasilkan dari sumsum tulang untuk menjadi limfosit T. Timus tidak berperan dalam melawan antigen secara langsung seperti pada organ-organ limfoid yang lain. Untuk memberikan kekebalan pada limfosit T ini, maka timus mensekresikan hormon tipopoietin.

Organ limfoid sekunder atau perifer mempunyai fungsi menciptakan lingkungan yang memfokuskan limfosit mengenali antigen, menangkap dan mengumpulkan antigen dengan efektif, proliferasi dan diferensiasi limfosit yang disensitisasi oleh antigen spesifik serta merupakan tempat utama produksi antibodi. Organ limfoid sekunder terdiri dari kelenjar limfe, lien, sistem imun kulit atau skin associated lymphoid tissue (SALT), mucosal associated lymphoid tissue (MALT) termasuk tonsil, appendix, dan Peyer patches atau gut associated lymphoid tissue (GALT) pada ileum.5,6 Jaringan limfoid terdiri atas nodus dan nodulus limfoid yang mempunyai ukuran dan lokasi bervariasi.

  1. Kelenjar Limfe (nodus, kelenjar getah bening=KGB) berbentuk kecil lonjong seperti kacang berkapsul dengan panjang 1-25 mm, terdapat di sepanjang pembuluh limfe yang bertindak sebagai filter untuk cairan limfe. Kelenjar limfe berfungsi menyaring mikroorganisme yang ada di dalam limfe. Secara histologis, kelenjar limfe terdiri dari korteks, parakorteks, dan medulla (terdiri dari sel plasma dan small B lymphocytes yang memfasilitasi sekresi immunoglobulin keluar dari kelenjar limfe) (gambar 3). Setidaknya terdapat sekitar 600 KGB yang tersebar di seluruh bagian tubuh4, dengan ukuran antara sebesar kepala peniti hingga biji kacang. Meskipun ukuran kelenjar-kelenjar ini dapat membesar atau mengecil sepanjang umur manusia, tiap kelenjar yang rusak atau hancur tidak akan beregenerasi. Berdasarkan lokasi sebagian besar nodus limfoid ini berkelompok di daerah-daerah tertentu misalnya kepala, mulut, leher, lengan bawah, aksila, thoraks, abdomen dan inguinal.6
Struktur kelenjar getah bening (KGB)-min
  1. Limpa: merupakan organ limfoid paling besar, terletak di belakang lambung. Berfungsi membunuh mikroorganisme, membentuk sel darah putih (leukosit) dan antibodi, menghancurkan sel darah merah yang sudah tua.
  2. Nodulus limfoid tersusun atas massa padat dari limfosit dan makrofag yang dipisah oleh ruang-ruang yang disebut sinus limfoid. Di bagian tengah terdapat massa ireguler medulla. Tersebar di sepanjang jaringan ikat yang terdapat pada membran mukus yang membatasi dinding saluran pencernaan, saluran reproduksi, saluran urin dan saluran respirasi. Nodulus memiliki ukuran yang lebih kecil dibandingkan nodus, memiliki panjang hanya sepersekian millimeter sampai beberapa millimeter dan tidak mempunyai kapsul.6

POLA DRAINASE

Pengetahuan mengenai drainase aliran limfatik (Gambar 5) dari berbagai organ merupakan hal penting dalam identifikasi lesi patologis, penegakan diagnosis dan penanganan berbagai penyakit termasuk kanker oleh karena kedekatan fisik sistem limfatik dengan jaringan tubuh yang memungkinkannya membawa sel kanker ke berbagai organ tubuh dalam proses yang disebut metastasis, bahkan jika nodus limfatikus tidak dapat menghancurkan sel-sel kanker, nodus limfatikus akan menjadi lokasi tumor sekunder.5,6

Pembuluh limfe

Kelompok limfadenopati perifer dapat dengan mudah teraba pada pemeriksaan rutin yang dilakukan oleh klinisi, tetapi hanya terbatas di regio submandibula, aksila dan inguinal yang normal dapat teraba pada individu yang sehat. Sebuah penelitian menyatakan bahwa sekitar 56% penderita dengan limfadenopati ditemukan secara tidak sengaja pada saat melakukan pemeriksaan untuk alasan lainnya.5

Kelenjar limfa dan pola drainase-min

Limfe setidaknya melewati salah satu KGB yang terdapat dalam tubuh sebelum kembali ke dalam sirkulasi darah. Limfe mengandung antigen, termasuk mikroorganisme yang sebagian telah dihancurkan dan sitokin dari tempat yang mengalami peradangan dan infeksi. Mikroorganisme mengalami fagositosis, diproses dan dipresentasikan sebagai antigen dalam KGB.5

Limfe masuk melalui  permukaan konveks limfatik aferen. Limfatik eferen dan vena keluar melalui hilus. Hilus juga menyediakan tempat masuk untuk saraf dan arteri. Jaringan ikat membentuk kapsul KGB dan beberapa memasuki KGB membentuk trabekula. Limfe berjalan melalui sinus sepanjang kapsul dan trabekula. Selama perjalanan limfe dari sinus korteks ke medulla, limfe dimodifikasi oleh sel imun. Limfatik eferen kaya akan antibodi yang baru dibentuk.5

Kelenjar Getah Bening Normal

Penting untuk mengetahui ukuran normal KGB pada anak sehat. Sekitar 50% neonatus, bayi dan anak sehat memiliki KGB yang teraba. Hal ini disebabkan karena pada anak yang kecil lebih sering terpapar antigen baru dan menimbulkan respon imun dibandingkan dengan anak yang lebih besar dan remaja. Ukuran KGB yang masih dianggap normal adalah 0-1 cm di regio aksila, 0-0,5 cm di regio epitrochlear dan 0-1,5 cm di regio inguinal.5 Kelenjar supraklavikula, poplitea, atau iliaka dengan ukuran berapapun dan kelenjar epitochlear dengan diameter lebih besar dari 0,5 cm merupakan suatu keadaan yang abnormal.1,2  Dua penelitian melaporkan masing-masing dengan diameter maksimum lebih dari 1,5-2 cm berhubungan dengan penilaian awal kecurigaan besar keganasan atau penyakit granulomatous.2

PEMERIKSAAN LIMFADENOPATI DAN ASPEK KLINISNYA

PATOFISIOLOGI LIMFADENOPATI

Patofisiologi limfadenopati berdasarkan pada etiologi yang mendasari. Beberapa plasma dan sel (mikroorganisme dan sel kanker) dalam ruang interstitial, bersama dengan bahan seluler tertentu, antigen dan partikel asing masuk ke pembuluh limfatik menjadi cairan limfe. KGB menyaring cairan limfe dalam perjalanan ke sirkulasi vena sentral, menghilangkan sel-sel dan bahan lainnya, menyajikan antigen kepada limfosit dalam KGB. Respon imun dari limfosit melibatkan proliferasi sel limfosit dan makrofag yang dapat menyebabkan KGB membesar (limfadenopati reaktif). Mikroorganisme patogen dibawa dalam cairan limfe, dapat juga langsung menginfeksi KGB menyebabkan limfadenitis dan apabila terdapat sel-sel kanker dapat menginfiltrasi langsung atau proliferasi sel di KGB.5,8 Perubahan anatomi yang bisa terjadi pada sistem limfe akibat suatu patologis dapat berupa:6

  1. Defek pada kelenjar akibat kerusakan struktur normal kelenjar limfe oleh sel-sel metastatik.
  2. Pembesaran kelenjar bisa terjadi karena hiperplasia, deposit sel-sel inflamasi atau metastasis.
  3. Obstruksi saluran limfe akibat infeksi ataupun metastasis yang kemudian menyebabkan kongesti dan melebarnya saluran limfe.
  4. Pergeseran letak akibat proses metastasis yang mendesak saluran limfe.
  5. Kolateralisasi, bisa merupakan akibat lanjut obstruksi.

Limfadenopati merupakan hasil dari hiperplasia seluler, infiltrasi limfosit, dan edema jaringan, vasodilatasi dan kebocoran kapiler, nyeri akibat distensi kapsul.5,8

ETIOLOGI

Penting untuk mengetahui penyebab dari pembesaran KGB, apakah karena suatu respon imun terhadap infeksi, inflamasi dan stimulasi antigen serta infiltrasi oleh sel tumor yang ikut terbawa sirkulasi limfatik atau darah ke dalam kelenjar yang kemudian didistribusikan ke bagian tubuh lainnya. KGB yang bengkak memiliki multiple germinal centers dengan proliferasi sel aktif. Di dalam KGB terjadi proliferasi limfosit. Sel B matur (sel plasma) akan mensekresikan antibodi.5,8

Beberapa faktor yang dapat membantu mengidentifikasi etiologi limfadenopati termasuk usia pasien, durasi limfadenopati, paparan, gejala terkait, dan lokasi (lokal vs generalisata). Secara garis besar, etiologi dari limfadenopati dapat disingkat dengan mnemonik MIAMI: malignancy (keganasan), infections (infeksi), autoimmune disorders (kelainan autoimun), miscellaneous and unusual conditions (lain-lain dan kondisi tak lazim), dan iatrogenik causes (sebab-sebab iatrogenik) (tabel 1).1,2

Diagnosis penyebab limfadenopati-min
Diagnosis penyebab limfadenopati

Pada penderita rawat jalan, limfadenopati paling sering disebabkan karena infeksi atau trauma.2 Berbagai infeksi yang menyebabkan limfadenopati antara lain infeksi virus, bakteri, jamur, maupun protozoa. Berbagai gejala yang berhubungan dengan limfadenitis akut menggambarkan kejadian yang terjadi sebagai respon terhadap infeksi.5,8 Limfadenopati pada anak dapat hilang dengan sendirinya apabila disebabkan karena infeksi virus.11 Obat-obat yang dapat menyebabkan limfadenopati, antara lain, adalah: alupurinol, atenolol, kaptopril, karbamazepin, emas, hidralazin, penisilin, fenitoin, primidon, pirimetamin, kuinidin, trimethoprim sulfametoksazol, sulindak.3

Beberapa penyebab limfadenopati yang jarang ditemukan, dapat disingkat menjadi SHAK, yaitu sarkoidosis, silikosis/beriliosis, storage disease: penyakit Gaucher, penyakit Niemann Pick, penyakit Fabry, hipertiroidisme, histiositosis X, hipertrigliseridemia berat, hyperplasia angiofolikular: penyakit Castelman, limfadenopati angioimunoblastik, penyakit Kawasaki, limfadenitis Kikuchi, penyakit Kimura.9

FAKTOR RISIKO

Faktor risiko penting pada limfadenopati untuk menentukan penyebab limfadenopati yang tidak diketahui sehingga dapat dilakukan penatalaksanaan yang tepat. Faktor risiko utama terjadinya keganasan adalah usia yang lebih tua, batas tegas, konsistensi keras, kelenjar yang terfiksir, durasi lebih dari 2  minggu, dan berlokasi di supraklavikula. Sebagai tambahan, anamnesa mengenai riwayat paparan secara lengkap, review gejala yang berhubungan dan pemeriksaan kelenjar regional secara menyeluruh dapat membantu menentukan apakah limfadenopati tersebut suatu kelainan yang jinak atau suatu keganasan.2

 KLASIFIKASI

Klasifikasi limfadenopati sangat bervariasi.

  • Berdasarkan waktu terjadinya, limfadenopati akut jika pembesaran KGB terjadi < 2 minggu, subakut jika berlangsung 2-6 minggu dan kronis jika berlangsung > 6 minggu.10
  • Berdasarkan lokalisasi (gambar 6), limfadenopati lokalisata, dan limfadenopati generalisata. Saat ini klasifikasi ini yang sering digunakan untuk memudahkan dalam membedakan penyebab dan penanganan yang tepat untuk limfadenopati. Bila didapatkan adanya limfadenopati lokal, maka harus dilakukan evaluasi lebih kemungkinan adanya limfadenopati generalisata.
Klasifikasi kelenjar getah bening
  • Limfadenopati Lokalisata

Disebut lokalisata jika limfadenopati terjadi hanya pada satu regio atau kelompok saja. Sekitar ¾ pasien (75%) pasien yang datang berobat ke tempat pelayanan kesehatan primer adalah limfadenopati lokalisata. Ketika ditemukan adanya limfadenopati lokal, seorang klinisi harus melakukan pemeriksaan drainase kelenjar regional untuk mencari bukti adanya infeksi, lesi kulit atau tumor. Lokasi anatomis limfadenopati lokal dapat membantu memperkirakan diagnosis (tabel 2). 1-3,8

Tempat limfadenopati lokal dan penyakit yang berhubungan-min
  • Limfadenopati Generalisata

Disebut generalisata apabila limfadenopati ditemukan pada dua atau lebih area yang tidak berdekatan. Hanya pada 25% pasien yang datang berobat ke tempat pelayanan primer dan hampir selalu disebabkan karena adanya penyakit sistemik berat yang mendasari, penyakit autoimun atau oleh karena keganasan yang memerlukan pemeriksaan yang lebih spesifik untuk menegakkan diagnosis (tabel 3).1,2,8

Limfadenopati generalisata karena keganasan seringkali ditemukan pada leukemia, limfoma atau metastasis tumor padat. Adanya gejala sendi dan rash atau oral ulcer dapat dicurigai disebabkan oleh penyakit jaringan ikat. Penyebab lainnya yang lebih ringan adalah karena virus (adenovirus) yang self limited seperti infeksi mononukleosis dan obat-obatan. Pasien dengan kondisi immunocompromised dan AIDS memiliki diagnosa banding yang luas terjadinya limfadenopati generalisata, termasuk infeksi awal HIV, infeksi tuberkulosis, cryptococcosis, sitomegalovirus, toksoplasmosis, sarcoma Kaposi, dan systemic lupus erythematosus dapat tampil dengan limfadenopati sebelum adanya lesi kulit.1,2,8

Diagnosa banding limfadenopati generalisata-min

BERSAMBUING

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You cannot copy content of this page