ARTI KLINIS PT (PROTHROMBINE TIME) DAN APTT (ACTIVATED PARTIAL THROMBOPLASTINE TIME )

ARTI KLINIS PT (PROTHROMBINE TIME) DAN APTT (ACTIVATED PARTIAL THROMBOPLASTINE TIME )

 Anny Mariani Sanusi, Prof. Dr. dr. H. Dasril Daud, Sp.A (K)

 Dr. dr. Nadirah Rasyid Ridha, M.Kes.Sp.A (K)

 

PENDAHULUAN

Tubuh manusia mempunyai kemampuan untuk mempertahankan sistem hemostasis yaitu mempertahankan komponen darah tetap dalam keadaan cair (Fluid state) sehingga tubuh dalam keadaan fisiologik mampu mempertahankan aliran darah dari/dalam pembuluh darah.(1)

Bilamana terjadi kerusakan pembuluh darah maka sistem hemostasis tubuh akan mengontrol perdarahan melalui mekanisme:

  • Interaksi pembuluh darah dan jaringan penunjang,
  • Interaksi trombosit dan pembuluh darah yang mengalami kerusakan,
  • Pembentukan fibrin oleh sistim koagulasi,
  • Regulasi dari bekuan darah oleh faktor inhibitor koagulasi dan sistim fibrinolitik,
  • Remodeling dan reparasi dari pembuluh darah yang mengalami kerusakan.(1)

Jika  terdapat gangguan dalam regulasi hemostasis baik oleh karena kapasitas inhibitor tidak sempurna atau oleh karena adanya stimulus yang menekan fungsi natural antikoagulant maka akan terjadi trombosis yaitu suatu  proses terjadinya bekuan darah dalam pembuluh darah.(1,3)

 HEMOSTASIS

Hemostasis terdiri dari enam komponen utama, yaitu: trombosit, endotel vaskuler, prokoagulant plasma proteins factor, natural anticoagulant proteins, protein fibrinolitik dan protein antifibrinolitik. Semua komponen ini harus tersedia dalam jumlah cukup, dengan fungsi yang baik serta tempat yang tepat untuk dapat menjalankan faal hemostasis dengan baik. Interaksi komponen ini dapat memacu terjadinya thrombosis disebut sebagai sifat prothrombotik dan dapat juga menghambat proses thrombosis yang berlebihan, disebut sebagai sifat antithrombotik. Faal hemostasis dapat berjalan normal jika terdapat keseimbangan antara faktor prothrombotik dan faktor anti thrombotik.(Gambar1)(1,2,4)   

Balance in hemostasis

Hemostasis normal dapat dibagi menjadi tiga tahap, yaitu: (gambar 2)

  1. Hemostasis Primer

Pada hemostasis primer yang berperan adalah komponen vaskuler dan komponen trombosit. Disini terbentuk sumbat trombosit (trombosit plug) yang berfungsi segera menutup kerusakan dinding pembuluh darah.

  1. Hemostasis Sekunder.

Pada hemostasis sekunder yang berperan adalah protein pembekuan darah, juga dibantu oleh trombosit. Disini terjadi deposisi fibrin pada sumbat trombosit sehingga sumbat ini menjadi lebih kuat yang disebut sebagai stable fibrin plug. Proses koagulasi pada hemostasis sekunder merupakan suatu rangkaian reaksi dimana terjadi pengaktifan suatu prekursor protein (zymogen) menjadi bentuk aktif. Bentuk aktif ini sebagian besar merupakan serine protease yang memecah protein pada asam amino tertentu sehingga protein pembeku tersebut menjadi aktif. Sebagai hasil akhir adalah pemecahan fibrinogen menjadi fibrin yang akhirnya membentuk cross linked fibrin(1,4,5)

  1. Hemostasis Tersier

Hemostasis tersier melibatkan sistem fibrinolisis. Hemostasis tersier yaitu mekanisme lanjut yang diperankan oleh darah, dimana bekuan atau hemostatic plug yang sudah terbentuk akan dihancurkan dalam sistem fibrinolysis.

Mekanisme Hemostasis

Pemahaman dasar tentang sistem hemostatis (gambar 3), yang telah ditinjau secara rinci, diperlukan untuk menginterpretasikan hasil tes skrining koagulasi. Ketika trombosit dan faktor pembekuan bersirkulasi dalam bentuk tidak aktif, darah mengalir bebas melalui sistem vaskular. Namun, cedera vaskular dan gangguan yang terjadi pada endothelium menyebabkan inisiasi respons hemostatik yang kompleks secara luas diklasifikasikan ke dalam respons hemostatik primer dan sekunder. (7)

Komponen Utama Hemostasis

Pada hemostasis primer, cedera vaskular menghasilkan (1) vasospasme; (2) gangguan endotel dan paparan kolagen subendotelial, yang menyebabkan adhesi trombosit yang dimediasi oleh faktor von Willebrand; dan (3) aktivasi dan agregasi trombosit, yang mengarah pada pembentukan sumbat trombosit. Pada hemostasis sekunder, faktor jaringan subendotelial secara bersamaan terpapar, yang mengarah ke aktivasi kaskade prokoagulan  dan akhirnya pembentukan bekuan fibrin hemostatik. (gambar 4 dan 5) (7,15)

Jalur Koagulasi TerbaruJalur Koagulasi Terbaru  

Gangguan perdarahan dapat secara luas diklasifikasikan menjadi defek hemostatik primer dan sekunder. Defek hemostatik primer meliputi gangguan trombosit dan faktor von Willebrand, sedangkan defek hemostatik sekunder adalah defisiensi faktor koagulasi yang bisa bersifat bawaan atau didapat. (7)

Jalur Koagulasi Klasik ( ekstrinsik dan intrinsik)

Gejala perdarahan pada pasien atau anggota keluarga pasien mendorong untuk dilakukannya pemeriksaan laboratorium untuk menguji gangguan perdarahan. Untuk menyaring gangguan perdarahan dan untuk membedakan antara kelainan bawaan dan didapat, dokter harus memperoleh riwayat (hemostatik) pribadi dan keluarga yang terperinci dan melakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh. Perdarahan spontan (epistaksis, mudah memar, perdarahan sendi) atau tidak biasa atau perdarahan yang tak terduga setelah operasi (termasuk pencabutan gigi) membuatnya lebih mungkin bahwa pasien memiliki kelainan pendarahan. Kemungkinan itu meningkat jika pasien memiliki riwayat keluarga dengan gangguan perdarahan.(7)

Jika riwayat hemostatik menimbulkan kekhawatiran pada gangguan perdarahan, langkah selanjutnya adalah permintaan tes skrining untuk hemostasis dengan pengujian tindak lanjut (refleksif) yang tepat seperti yang ditunjukkan. Permintaan tes skrining atau diagnostik hemostatik sebelum mendapatkan riwayat pasien yang menyeluruh, bukanlah pendekatan yang tepat.(7)

Jika pada suatu anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan adanya kecenderungan perdarahan, maka  seharusnya dilakukan pemeriksaan skrining hemostasis seperti halnya hitung trombosit, waktu perdarahan, dan pemeriksaan yang khususnya menggambarkan kelainan koagulasi dan rangkaian hemostasis selanjutnya seperti pembentukan fibrin, dan fibrinolysis yaitu activated partial tromboplastin time (APTT), protrombin time (PT) , thrombin cloting time (TCT), fibrinogen, euglobin lysis time (ELT), fibrinogen-fibrin degradation product (FDP).(1,7)

APTT (ACTIVATED PARTIAL THROMBOPLASTIN TIME)

Pemeriksaan APTT sudah dikenal sejak tahun 1950  sebagai pemeriksaan skrining untuk mengetahui kelainan koagulasi. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan yang sensitif terhadap kelainan dalam jalur intrinsik (XII,XI,IX dan VIII) dan kurang sensitif terhadap pemeriksaan defisiensi protrombin dan fibrinogen. Activated partial thromboplastin time (aPTT) merupakan tes yang digunakan untuk memantau kelainan pada jalur intrinsik.(1,6,8)

Jalur intrinsik diaktifkan ketika Faktor XII dilepaskan ke sirkulasi darah karena adanya kontak dengan permukaan bermuatan negatif seperti membran trombosit yang sudah teraktivasi, faktor XII akan diaktifkan menjadi faktor XIIa. Selanjutnya faktor XIIa mengaktifkan faktor XI menjadi Xia. Faktor XIa bersama dengan ion Ca2+ mengaktifkan faktor IX menjadi enzim serin protease, yang disebut faktor IXa. Faktor ini selanjutnya mengubah faktor X untuk menghasilkan faktor Xa. Reaksi ini memerlukan komponen, yang dinamakan kompleks tenase, pada permukaan trombosit aktif, yaitu : Ca2+, faktor VIIIa, faktor IXa dan faktor X. Faktor VIII diaktifkan menjadi faktor VIIIa oleh trombin dengan jumlah yang sangat kecil. (9,14)(gambar 6)

Elemen Hemostasis APTT (activated partial thromboplastin time).

Pemeriksaan APTT ini ditujukan untuk mengetahui adanya defisiensi faktor pembekuan atau adanya inhibitor dalam jalur intrinsik. Bilamana APTT memanjang, menunjukkan adanya defisiensi dari satu atau beberapa faktor pembekuan (prekalikrein, high molecular weight kinikogen=HMWK, faktor XII, XI, VIII, X, V, II, atau fibrinogen.(1,4,7)

Nilai normal aPTT berkisar antara 24-37 detik. Namun, hal ini sangat bervariasi diantara laboratorium dan tergantung pada sejumlah variabel termasuk apakah tes tersebut dilakukan secara otomatis atau manual, jenis aktivator dan waktu inkubasi yang digunakan dalam tes. Nilai aPTT dapat memanjang pada individu usia muda dan dapat memendek pada populasi usia tua. Pada pasien  yang menggunakan terapi heparin nilai aPTT 2-2.5 kali nilai normal.(11)

Nilai aPTT dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor, termasuk sistem koagulasi darah, tipe dari tabung yang digunakan, tipe antikoagulan, kondisi pengiriman dan penyimpanan spesimen, waktu inkubasi, dan suhu. (8,11)

Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) merupakan pemeriksaan paling dasar dari sistem koagulasi. Penggunaan klinis dari aPTT antara lain :

  1. Mengetahui adanya kekurangan atau kelainan yang herediter atau didapat pada jalur intrinsik dan common pathway dari proses koagulasi (Faktor XII, XI, IX, VIII, prekallikrein, high molecular weight kininogen)
  2. Memantau penggunaan terapi antikoagulan heparin.
  3. Mendeteksi adanya penghambat proses koagulasi (coagulation inhibitor) contohnya lupus anticoagulant.
  4. Memantau terapi pengganti faktor koagulasi pada pasien hemophilia.(11,13)

Nilai aPTT meningkat diatas nilai normal pada keadaan defisiensi faktor intrinsik < 40% baik yang dibawa dari lahir atau pun didapat, lupus anticoagulant, atau adanya inhibitor spesifik dari faktor-faktor koagulasi jalur intrinsik. Penyebab lain meningkatnya nilai aPTT termasuk penyakit hati, DIC, terapi antikoagulan atau heparin, atau pengambilan spesimen yang tidak tepat (contohnya plebotomi traumatic). (11)

Jika nilai PT normal dengan nilai aPTT yang terganggu berarti kelainan berada diantara tingkat pertama jalur koagulasi (Faktor VIII, IX, X, XI, dan atau XII). Jika nilai aPTT normal sementara nilai PT abnormal menandai adanya defisiensi faktor VII. Jika nilai keduanya memanjang, kemungkinan adanya defisiensi faktor I, II, V, atau X. Secara bersamaan, aPTT dan PT akan mendeteksi 95 % kelainan koagulasi.(11,12)

Nilai aPTT memendek pada kondisi penyakit kanker, apalagi melibatkan hati, segera setelah perdarahan akut, stadium sangat awal DIC. Jika nilai aPTT > 70 detik menandakan perdarahan spontan.(11)

 

APTT akan memanjang pada:

  • Disseminated Intravascular coagulation
  • Penyakit-penyakit hati
  • Transfusi masif,
  • Pemberian heparin, dosis heparin diatur sampai mencapai 1,5 – 2,5 kali nilai kontrol.
  • Defisiensi faktor bekuan selain faktor VII. (14)

PT (PROTHROMBIN TIME/MASA PROTROMBIN)

Prothrombin merupakan protein yang disintesis oleh hati dan merupakan prekursor tidak aktif dalam proses pembekuan darah. Produksi prothrombin dipengaruhi oleh konsumsi dan penyerapan vitamin K yang adekuat. Selama proses pembentukan clot, prothrombin dipecah menjadi thrombin. Selanjutnya thrombin akan memecah fibrinogen menjadi fibrin clot . Kadar prothrombin di darah dapat berkurang pada pasien-pasien dengan penyakit hati. Oleh karena sebagian besar faktor pembekuan darah diproduksi di hati diantaranya faktor I, II, V, VII, IX, X, XI, XII dan faktor XIII, sehingga bila terjadi gangguan di hati maka faktor-faktor pembekuan darah tersebut yang akan mengalami defisiensi. (1,7)

Prothrombin time atau PT adalah   tes skrining laboratorium yang digunakan untuk menilai kemampuan faktor koagulasi jalur ekstrinsik dan jalur bersama, yaitu : faktor I (fibrinogen), faktor II (prothrombin), faktor V (proakselerin), faktor VII (prokonvertin), dan faktor X (faktor Stuart). Tetapi pada PT tidak memantau Faktor III (thromboplastin) dan Faktor IV (kalsium). Faktor Prothrombinase adalah faktor Xa dan faktor Va yang berperan dalam pembentukan thrombin.(7,11)

Jalur ekstrinsik muncul ketika terjadi pelepasan tissue thromboplastin (faktor III) ke darah jika terjadi kerusakan pada pembuluh darah. Faktor VII yang merupakan faktor koagulasi di sirkulasi darah, akan membentuk kompleks tissue thromboplastin dan kalsium. Kompleks ini secara cepat memecah Faktor X menjadi Faktor Xa. Faktor Xa mengkatalisasi prothrombin (Faktor II) menjadi thrombin (Faktor IIa), dimana Faktor IIa dibutuhkan untuk memecah fibrinogen (Faktor I) menjadi fibrin.(1,7,8,9,14)(gambar7)

Elemen Hemostasis PT (activated partial thromboplastin time).

Perubahan faktor V dan VII akan memperpanjang PT selama 2 detik atau 10% dari nilai normal. Pemeriksaan PT juga sering dipakai untuk memantau efek pemberian antikoagulan oral karena golongan obat tersebut menghambat pembentukan faktor pembekuan protrombin, VII, IX, dan  X. Kekurangan prothrombin juga dapat digunakan untuk memantau keadaan-keadaan seperti disfibrinogenemia, efek heparin dan coumarin, gangguan fungsi hati, dan defisiensi vitamin K.  Vitamin K merupakan koenzim terlaksananya proses karboksilasi untuk membentuk reseptor fungsional sehingga dapat mengikat kalsium, sehingga vitamin K berperan dalam membentuk faktor II, VII, IX dan X yang fungsional. Sehingga bila terjadi defisiensi vitamin K  maka yang memanjang adalah PT dan aPTT.

PT diukur dalam detik. Nilai normalnya 11.0-13.0 detik. Nilai  theurapeutic  nya pada rasio pasien : kontrol adalah 2.0-2.5. Dilakukan dengan cara menambahkan campuran kalsium dan tromboplastin pada plasma. Tromboplastin dapat dibuat dengan berbagai metoda sehingga menimbulkan variasi kepekaan terhadap penurunan faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K dan menyebabkan pengukuran waktu protrombin yang sama sering mencerminkan  ambang efek antikoagulan yang berbeda. Usaha untuk mengatasi variasi kepekaan ini dilakukan dengan menggunakan sistem INR (International Normalized Ratio).(11,12)

International Committee for Standardization in Hematology (ICSH) menganjurkan tromboplastin jaringan yang digunakan harus distandardisasi dengan tromboplastin rujukan dari WHO dimana tromboplastin yang digunakan dikalibrasi terhadap sediaan baku atas dasar hubungan linier antara log rasio waktu protrombin dari sediaan baku dengan dari tromboplastin lokal. Pemberian kepekaan reagen tromboplastin yang dipakai dan perbedaan cara pelaporan menimbulkan kesulitan bila pemantauan dikerjakan di laboratorium yang berbeda-beda. Untuk mengatasi masalah tersebut ICTH (International Comittee on Thrombosis and Haemostasis) dan ICSH (International Comitte for Standardization in Haematology) menganjurkan agar tromboplastin jaringan yang akan digunakan harus dikalibrasi terlebih dahulu terhadap tromboplastin rujukan untuk mendapatkan ISI (International Sensitivity Index). Juga dianjurkan agar hasil pemeriksaan PT dilaporkan secara seragam dengan menggunakan INR (International Normalized Ratio), yaitu rasio yang dipangkatkan dengan ISI dari reagen tromboplastin yang digunakan. (11,12)

International Normalized Ratio (INR) adalah rasio normal berstandar internasional yang direkomendasikan oleh WHO yang sering digunakan untuk pengukuran masa protrombin dan sebagai pedoman terapi antikoagulan. INR normal : 0,8 – 1,2 detik.(11,12)

INR didapatkan dengan membagi nilai PT yang didapat dengan nilai PT normal kemudian  dipangkatkan dengan ISI, di mana ISI adalah International Sensitivity Index. Jadi INR adalah rasio PT yang mencerminkan hasil yang akan diperoleh bila tromboplastin baku WHO yang digunakan, sedangkan ISI merupakan ukuran kepekaan sediaan tromboplastin terhadap penurunan faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K. Sediaan baku yang pertama mempunyai ISI = 1,0 ( tromboplastin yang kurang peka mempunyai ISI > 1,0).(11,12)

Contoh:

Seorang pasien diukur prothrombin time-nya dengan menggunakan thromboplastin bernilai ISI 2, ternyata hasilnya 26,5. Berapa INR pasien jika prothrombin time normal adalah 20?

INR = (35/20)2 = 1,755

Pasien yang sama diukur prothrombin time-nya dengan menggunakan thromboplastin bernilai ISI 1, ternyata hasilnya 35. Berapa INR pasien jika prothrombin time normal adalah 20?

INR = (35/20)1 = 1,75

Dari contoh tersebut di atas dapat dikatakan bahwa dengan ISI thromboplastin yang berbeda dan nilai prothrombin time yang berbeda, setelah dilakukan kalibrasi  dengan rumus INR yang sama pada pasien yang sama. Setelah kita menghitung INR, maka kita harus melihat berapa target INR yang kita inginkan. Target INR berbeda untuk setiap penyakit. Jika ternyata INR pasien melebihi rentang nilai target  (misalnya INR pasien 5), sedangkan target rentang nilai antara 2,0-3,0) maka dosis antikoagulan harus dikurangi dan dimonitor lagi apakah sudah sesuai dengan target apa belum.(16)

Dengan demikian cara paling efektif untuk standardisasi pelaporan PT adalah kombinasi sistim INR dengan pemakaian konsisten tromboplastin yang peka yang mempunyai nilai ISI sama. INR digunakan untuk monitoring terapi warfarin (Coumadin) pada pasien jantung, stroke, deep vein thrombosis (DVT), katup jantung buatan, terapi jangka pendek setelah operasi misal knee replacements. INR hanya boleh digunakan setelah respons pasien stabil terhadap warfarin, yaitu minimal satu minggu terapi. Standar INR tidak boleh digunakan jika pasien baru memulai terapi warfarin untuk menghindari hasil yang salah pada uji. Pasien dalam terapi antikoagulan diharapkan nilai INR nya 2-3 , bila terdapat resiko tinggi terbentuk bekuan, diperlukan INR sekitar 2,5 – 3,5.(11,12)

Hasil pemeriksaan  PT dapat dipengaruhi hal-hal seperti tehnik pengambilan spesimen, adanya bekuan pada sampel, cara transportasi spesimen, ketepatan pemipetan pada tahap analitik, kontaminasi pada sampel ataupun reagensia dan cara penulisan hasil.

Penyebab  PT  memanjang, yakni :

  • penyakit hati
  • DIC
  • defisiensi kongenital: II, V, VII, X atau fibrinogen (jarang)
  • sindrom nefrotik (hilangnya faktor pembekuan)
  • Kehadiran inhibitor (faktor atau jarang LAC)
  • spesimen yang dikumpulkan dengan buruk misalnya; spesimen yang terlalu penuh, spesimen yang kurang terisi.
  • defisiensi vitamin K (mis. diet / malabsorpsi).
  • warfarin
  • over-heparinisasi

Adapun arti klinis dari pemeriksaan PTdan APTT  dapat  diringkas sebagai berikut:

 

KESIMPULAN

  1. Tubuh manusia mempunyai kemampuan untuk mempertahankan sistem hemostasis yaitu mempertahankan komponen darah tetap dalam keadaan cair (Fluid state) sehingga tubuh dalam keadaan fisiologik mampu mempertahankan aliran darah dari/dalam pembuluh darah.
  2. Faal hemostasis dapat berjalan normal jika terdapat keseimbangan antara faktor prothrombotik dan faktor anti thrombotik.
  3. Activated partial thromboplastin time (aPTT) merupakan tes yang digunakan untuk memantau kelainan pada jalur intrinsik (faktor XII,XI,IX dan VIII) dan jalur bersama.
  4. Prothrombin time atau PT adalah tes skrining laboratorium yang digunakan untuk menilai kemampuan faktor koagulasi jalur ekstrinsik dan jalur bersama, yaitu : faktor I (fibrinogen), faktor II (prothrombin), faktor V (proakselerin), faktor VII (prokonvertin), dan faktor X (faktor Stuart).
  5. Bila aPTT memanjang dan PT normal maka jalur intrinsik yang mengalami gangguan, sedangkan jalur bersama normal. Bila aPTT normal dan PT memanjang maka yang mengalami gangguan adalah jalur ekstrinsik, sedangkan jalur bersama normal. Dan bila PT dan aPTT memanjang maka yang mengalami gangguan adalah jalur intrinsik dan ekstrinsik.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

  1. Mantik, MFJ. Gangguan Koagulasi. Sari Pediatri,Vol.6, No. 1 (Suplement), Juni 2004:60-67.
  2. Hemostasis and Blood Coagulation. Central Texas College. Available at https://www.yumpu.com/en/document/read/20738756/hemostasis-blood-coagulation-central-texas-college in April,27th 2019.
  3. Fenny, dkk. Prothrombin Time, Activated Partial Thromboplastin Time, Fibrinogen, dan D-dimer Sebagai Prediktor pada Sepsis. Bandung. Majalah Kedokteran Bandung , Volume 43 No.1, 2011.
  4. . Anatomy and Physiology. Chapter 18. The Cardiovascular System: Blood. Available at pressbooks.com.  at march, 2019.
  5. Calvo,C. Fibrinogen and Fibrinolysis. LabM 419 Clinical Coagulation Fall. 2009
  6. Repetto,O. Coagulation and Fibrinolysis in Gastric Cancer. New York Academy of Sciences. 2017
  7. Kamal,AH.et al. How to Interpret and Pursue an Abnormal Prothrombin Time, Activated Partial Thromboplastin Time, and Bleeding Time in Adults. Mayo Clinic. DOI: https://doi.org/10.4065/82.7.864 July 2007 Volume 82, Issue 7, Pages 864–873
  8. Casella S. et al. Assessment of Prothrombin Time, Activated Partial Thromboplastin Time, and Fibrinogen Concentration on Equine Plasma Samples following Different Storage Conditions. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation. Published , September 1,2009.
  9. Ambelu,YA et al. Prothrombin Time, Activated Partial Thromboplastin Time and Platelet Counts of Yype II Diabetes Mellitus: A Comparative Study. Journal of Diabetes & Metabolic Disorders.2018.17:347. Available at https://doi.o rg/10.1007/s40200-018-0347-5.
  10. Adaeze, NN et al. Evaluation of Prothrombin Time and Activated Partial Thromboplastin Time in Hypertensive Patients Attending a Tertiary Hospital in Calabar, Nigeria. Advances in Hematology. 2014, Article ID 932039, 7 pages. Available at http://dx.doi.org/10.1155/2014/932039.
  11. Fischbach FT. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 7th edition (Juiy 2003): Avalaible at https://archive.org/Fischbach/Manual_Of_Laboratory_And_Diagnostic_Tests_7th_
  12. Activated Partial Thromboplastin Time (APTT). A Practical Guide to Laboratory Haemostasis. Available at www.Practical-haemostasis.com , download in  April 2019.
  13. Raspati,H. et al. Gangguan Pembekuan Darah yang Didapat. Buku ajar Hematologi-Onkologi Anak. Edisi Revisi. Badan penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2018.
  14. Duraehim A. and Astuti D., Bahan Ajar Teknologi Laboratorium Medik (TLM). Hemostasis. Pusat Pendidikan Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Edisi Tahun 2018.
  15. Lefkowittz, JB. Coagulation Pathway and Physilogy in Haemostasis Physiology. 2013.
  16. Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A, et al. Oral Anticoagulant Therapy. CHEST; 141. 2012.
  17. Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT). A Practical Guide Haemostasis.com. Available at https://practical-haemostasis.com. Download in January 2020.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You cannot copy content of this page