Pemeriksaan Fisik Pada Tumor Abdomen

Pemeriksaan Fisik Pada Tumor Abdomen

Identifikasi suatu massa abdomen merupakan hal yang perlu diperhatikan dengan seksama karena dapat merupakan suatu tanda dari keganasan, sehingga diperlukan evaluasi dan penanganan segera. Penegakkan diagnosis melibatkan sejumlah pertimbangan seperti umur dan jenis kelamin pasien, lokasi, tanda atau gejala lain yang menyertai, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lainnya. Meskipun sangat penting untuk segera melakukan rujukan ke dokter spesialis yang sesuai pada kasus ini (ahli hematologi anak, ahli ginjal anak, ahli pencernaan anak, ahli bedah, ahli kandungan), namun evaluasi awal dari seorang dokter anak umum menjadi hal yang penting untuk tatalaksana awal dan membuat keputusan rujukan ke dokter spesialis yang sesuai.1

Setiap tahun terdapat lebih dari 200.000 kasus baru tumor anak diseluruh dunia dan 80% diantaranya berasal dari negara berkembang. Di negara maju, 7 dari 10 anak penderita tumor dapat disembuhkan dengan prevalensi ketahanan hidup selama 5 tahun sebesar 95% misalnya pada penyakit Hodgkin dan Retinoblastoma. Di Indonesia tumor pada anak usia 0-17 tahun, dijumpai Leukemia 33,7%, Neuroblastoma 7%, Retinoblastoma 5,3%, Osteosarcoma 4,8% dan Lyphoma Non Hodgkin 4,8%. Dari semua usia, tumor pada anak dijumpai sekitar 4,9%. Tumor pada anak laki-laki lebih banyak (53,5%) dibandingkan dengan anak perempuan (46,5%). Bila dilihat dari lokasi asal tumor, maka tumor abdomen menempati urutan ketiga setelah leukemia akut dan tumor otak. Dibandingkan dengan tumor lain yang letaknya di permukaan, maka diagnosis dini tumor abdomen anak pada dasarnya sulit, apalagi bila tumor masih kecil dan belum memberikan keluhan berarti. Oleh karena itu bila terdapat kecurigaan kemungkinan adanya tumor abdomen, diperlukan pemantauan yang cermat untuk dapat secepatnya diketahui.2

ANATOMI

Abdomen adalah rongga terbesar dalam tubuh. Bentuknya lonjong dan meluas dari atas dari diafragma sampai pelvis di bawah. Rongga abdomen dilukiskan menjadi dua bagian, abdomen yang sebenarnya yaitu rongga sebelah atas yang lebih besar dan pelvis yaitu rongga sebelah bawah dan lebih kecil. Batas-batas rongga abdomen adalah di bagian atas diafragma, di bagian bawah pintu masuk panggul dari panggul besar, di depan dan di kedua sisi otot-otot abdominal, tulang-tulang illiaka dan iga-iga sebelah bawah, di bagian belakang tulang punggung dan otot psoas dan quadratus lumborum. Dinding abdomen dibagi dalam 9 regio (area), yaitu regio epigastrium, regio hipokondrium kanan dan kiri, regio umbilikalis, regio lumbalis kiri dan kanan, regio hipogastrika (suprapubik) dan regio inguinalis (iliaka) kanan dan kiri.
Dinding abdomen juga dapat dibagi menjadi 4 kuadran yaitu kuadran kanan atas, kuadran kanan bawah, kuadran kiri atas dan kuadran kiri bawah dengan titik perpotongan garis pembagi vertikal dan horizontal pada umbilikus.3 Abdomen dapat juga dibagi menjadi 2 bagian besar yaitu intraabdomen dan ekstraabdomen. Dinding abdomen dilapisi oleh peritoneum parietal yang merupakan membrana serosa tipis yang terdiri atas selapis mesotel yang terletak pada jaringan ikat dan melanjutkan diri ke bawah dengan peritoneum parietale yang melapisi rongga pelvis. Peritoneum dibagi dua : 4

  1. Peritoneum pars parietal, yang melapisi dinding internal abdominal serta mendapat suplai neurovaskular dari regio dinding yang dilapisinya.
  2. Peritoneum pars visceral, yang melapisi organ intraperitoneal dan mendapat suplai neurovaskular dari organ yang ditutupinya.
Gambar 1. Anatomi abdomen
Organ intra abdomen

Ekstraabdomen

Area ekstraabdomen terdiri dari kulit, fascia superficial, fascia profunda, otot oblik eksternal dan internal, otot transversus abdomen, aponeurosis, rectus abdominis, jaringan lemak dan fasia transversalis. Massa pada ektraabdomen bisa diakibatkan oleh infeksi dan non infeksi. Massa akibat kausa infeksi ditandai dengan klinis onset yang bersifat akut dan ada tanda inflamasi. Penyebabnya bisa karena bakteri, virus, atau jamur, misalnya selulitis, follikulitis, dan abses (furunkel, karbunkel). Massa ekstraabdomen karena non infeksi bisa diakibatkan oleh keganasan ataupun bukan. Pada massa yang terjadi akibat keganasan mempunyai ciri kronik, progresif, invasif. Karakteristik massa biasanya terdapat pigmentasi, tepi irreguler, dan konsistensi keras. Misalnya, karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa, liposarkoma, dan dermatofibrosarkoma. Massa ekstraabdomen yang bukan keganasan mempunyai ciri kronik, non progresif, non invasif, tidak keras, dan tidak ada tanda inflamasi, seperti hernia, hemangioma, lipoma, kista epidermal dan malformasi vaskuler.4

 

Intraabdomen

Daerah intraabdomen dapat dibagi secara anatomi berdasarkan hubungannya dengan peritoneum. Peritoneum merupakan membran serosa yang membentuk selaput dari cavitas abdomen, menutupi hampir sebagian besar organ intraabdominal dan terdiri dari lapisan mesotelium. Terdapat dua kelompok utama, yakni intraperitoneal dan retroperitoneal. Bagian abdomen yang termasuk intraperitoneal antara lain: duodenum, jejenum, ileum, caecum, appendix, colon transversum, colon sigmoid, rectum bagian 1/3 atas, hepar, lien, pankreas (hanya bagian akhir). Bagian abdomen yang letaknya retroperitoneal adalah duodenum, colon ascending, colon descending, rectum, pankreas (kecuali bagian akhir), ginjal, kelenjar adrenal, ureter proximal, uterus, tuba fallopi, kandung kemih, ureter distal, vena cava inferior dan aorta. Struktur yang terletak intraperitoneal secara umum bersifat mobile, sedangkan yang letaknya retroperitoneal relatif terfiksir pada lokasinya. Ketika massa diidentifikasi berada intraabdominal, lokasinya perlu ditentukan dengan menghubungkannya dengan pengetahuan letak organ-organ intraabdomen berdasarkan kuadran abdomen. Hal ini akan membantu untuk menentukan asal tumor abdomen tersebut.5 Karakteristik tumor ganas yang letaknya retroperitoneal antara lain konsistensi keras, permukaan irreguler, dikelilingi oleh kapsul, bertumbuh cepat dan dapat menginfiltrasi peritoneum parietalis posterior dan visera intra abdominal serta daerah intraperitoneal. Rhabdomiosarkoma, teratoma, nefroblastoma dan neuroblastoma merupakan tumor ganas retroperitoneal yang paling sering terjadi pada anak.6 Karakteristik tumor retroperitoneal yang bersifat jinak biasanya batas tegas, permukaan rata, tepi reguler dengan degenerasi kistik pada bagian sentral, mendesak organ sekitar, bukan menginvasi.7

Pada umumnya anak dengan tumor abdomen hampir tidak memberikan keluhan apabila masih dini, bahkan tidak jarang keluhan tidak atau belum timbul walaupun tumor telah dapat diraba. Hal ini mungkin karena sifat rongga perut yang longgar, sehingga bila ada massa di dalamnya, dapat tumbuh sampai cukup besar tanpa mengganggu organ di sekitarnya.8

 

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan fisik secara umum dan pemeriksaan lokal pada daerah abdomen. Pemeriksaan fisik secara umum seperti mengukur tinggi dan berat badan dan memplot ke kurva pertumbuhan dan mengukur tanda vital. Periksa mata dan area sekitar mata. Memar sekitar mata (ekimosis periorbital) dan pembengkakan bola mata (proptosis) bisa menjadi petunjuk kemungkinan suatu metastasis neuroblastoma.8 Pasien yang mengalami aniridia dengan tumor abdomen kemungkinan menderita Wilms tumor.9

Pada pemeriksaan lokal abdomen perlu diperhatikan lokasi tumor, melewati midline atau tidak, konsistensi, mobile atau tidak, ada tidaknya cairan dalam abdomen, apakah massa meluas sampai ke daerah pelvis atau tidak dan ada tidaknya pelebaran vena-vena di abdomen. Pada daerah perianal harus diperhatikan apakah ada massa yang teraba atau tidak.10 Terdapat suatu mnemonic untuk memudahkan evaluasi suatu massa yakni “4 Students and 3 Teachers around the CAMPFIRE”(Site, Size, Surface,Surrounds, Tenderness, Temperature, Transilumination, Consistency, Appearance of patient, Mobility, Pulsation, Fluctuation, Irreducibility, Regional Lymph nodes, Edge).10

 

Inspeksi

Dilakukan dengan pasien posisi supinasi. Perhatikan kemungkinan adanya protrusi, penonjolan abdomen atau asimetri abdomen. Distensi abdomen secara keseluruhan biasanya berasal dari obesitas, distensi usus oleh udara, air atau asites. Distensi pada bagian atas abdomen bisa berkaitan dengan kista pankreas atau tumor atau dilatasi gaster akut. Distensi pada bagian bawah perut bisa terkait dengan tumor ovarium, fibroid uteri, atau distensi kandung kemih. Perlu pula diperhatikan abnormalitas pada kulit seperti adanya stria yang bisa terkait dengan asites atau carsinoma abdomen. Pelebaran vena-vena abdomen bisa terkait dengan hipertensi portal dan obstruksi vena cava inferior yang bisa merupakan suatu manifestasi keganasan pada hepar.11 Perlu pula diperhatikan gerakan dinding abdomen dengan respirasi. Normalnya dinding abdomen bergerak posterior secara simetris dengan inspirasi. Karena otot abdomen anak masih tipis dan waktu berdiri anak kecil cenderung menunjukkan posisi lordosis, maka perut anak kecil tampak agak membuncit ke depan (pot belly). Perut yang buncit dapat simetris atau asimetris. Buncit yang simetris terdapat pada pelbagai keadaan termasuk otot perut yang hipotonik atau atonik misalnya pada hipokalemia, hipotiroid, trauma, perforasi usus, ascites atau pada ileus obstruktif letak rendah. Pada ascites yang jumlahnya sedang atau banyak,dalam posisi terlentang perut melebar ke lateral seperti perut kodok. Buncit yang asimetris dapat disebabkan oleh otot perut yang paralitik misalnya pada poliomyelitis, pembesaran organ intra abdominal, neoplasma intraabdominal misalnya tumor wilms, neuroblastoma atau ginjal polikistik.8

Dinding Perut

Kulit perut yang tampak meregang dan tipis pada ascites yang besar akan menjadi keriput bila ascites menghilang. Pada bayi dan anak normal umbilicus tampak tertutup dan berkerut, hernia umbilikalis dapat ditemukan pada pasien hipotiroid,sindrom down atau pada neoplasma dan organomegali akibat peninggian tekanan intra abdominal. Gambaran vena dinding abdomen dapat terlihat pada anak dengan gizi kurang atau buruk. Gambaran vena yang patologis dapat terlihat pada gagal jantung, peritonitis atau obstruksi vena. Dengan menentukan arah aliran darah vena ini dapat diketahui kemungkinan penyebab pelebaran vena. Dalam keadaan normal arah aliran darah vena di bawah umbilicus adalah ke arah bawah, sedangkan diatas umbilicus ke arah atas. Pada obstruksi vena kava inferior arah aliran darah menjadi terbalik,yaitu kearah atas. Pada obstruksi vena kava superior, aliran darah pada vena di atas umbilicus yang normal nya ke atas menjadi ke bawah.11

Gerakan Dinding Perut

Adanya massa yang tampak pada saat inspeksi berhubungan dengan organ yang berada di daerah tersebut. Massa di kuadran kanan atas dapat mewakili hepatomegali dari hepatitis atau tumor hati, kantung empedu yang membesar dari kolesistitis atau kanker pankreas atau karsinoma di caput pankreas. Massa epigastrium kemungkinan berasal dari distensi gastrik akut, pseudokista pankreas, kanker pankreas atau aneurisma aorta perut (yang akan mudah berdenyut). Massa di daerah subkostal kiri umumnya disebabkan oleh splenomegali, walaupun karsinoma lambung dan kolon juga merupakan kemungkinan. Massa di daerah lumbar umumnya berasal dari ginjal, kista ginjal, ginjal polikistik, dan keganasan ginjal. Massa di kuadran bawah dapat terjadi akibat gangguan inflamasi atau neoplastik pada usus dan massa hipogastrium dapat menunjukkan suatu keganasan ovarium.11

 

Auskultasi

Dalam keadaan normal suara peristaltik terdengar sebagai suara yang intensitas nya rendah dan terdengar tiap 10-30 detik. Bila dinding perut diketuk maka frekuensi dan intensitas peristaltik akan bertambah. Gerakan usus merupakan tanda klinis yang signifikan untuk mengetahui ada tidaknya kondisi patologis pada intraabdomen. Bunyi usus yang menghilang atau menurun bisa menjadi salah satu penanda adanya infeksi intraabdomen dengan sejumlah permasalahan lain. Pada pembesaran abdomen generalisata dengan bunyi usus yang meningkat bisa menunjukkan suatu penanda obstruksi intraabdomen. Disamping itu perlu pula diperhatikan bruit vaskular, utamanya pada pasien dengan hipertensi (stenosis arteri renalis) dan nyeri perut kronik (insufisiensi arteri mesenterial).11

 

Perkusi

Cara perkusi abdomen sama saja dengan perkusi dada, hanya penekanan jari lebih ringan dan ketukan juga lebih perlahan. Perkusi dilakukan dari daerah epigastrium secara sistematis menuju ke bagian bawah abdomen. Pada perkusi abdomen dalam keadaan normal terdengar bunyi timpani di seluruh permukaan abdomen, kecuali di daerah hati dan limpa. Perkusi abdomen terutama ditujukan untuk menentukan adanya cairan bebas (ascites) atau udara di dalam rongga abdomen. Perkusi juga dapat dilakukan untuk membantu menentukan batas hati, serta batas-batas massa intraabdominal.11,12

 

Palpasi

Pemeriksaan palpasi merupakan bagian terpenting pemeriksaan abdomen.Untuk ini diperlukan konsentrasi, kesabaran, latihan serta pengalaman. Palpasi dilakukan dengan seluruh jari tangan dimulai dari kuadran kiri bawah, dilanjutkan secara sistematis ke kuadran kiri atas lalu ke kanan atas dan terakhir ke kanan bawah. Palpasi dalam biasanya diperlukan untuk memeriksa massa abdomen.Tentukanlah lokasinya, ukurannya, bentuknya, konsistensinya, mobilitasnya, apakah terasa nyeri pada tekanan. Pada saat massa teraba pada daerah abdomen, penting untuk membedakan apakah massa tersebut pada dinding abdomen atau intra abdomen. Massa yang berasal dari dinding abdomen akan lebih menonjol dengan menegangkan otot-otot dinding perut, sebaliknya massa intraabdomen akan kurang menonjol atau menghilang. Massa yang biasa berada pada dinding abdomen adalah hernia, neoplasma (jinak atau ganas), infeksi, dan hematoma. Apabila massa berada intraabdomen, maka lokasinya dihubungkan dengan pengetahuan pembagian kuadran abdomen untuk menentukan asal massa.11,12

Palpasi organ intraabdominal

  1. Hati

Hati dapat dipalpasi secara monomanual atau bimanual. Jika terjadi pembesaran hati, maka disamping ukuran hati, harus pula dicatat konsistensi, tepi, permukaan dan ada tidaknya nyeri tekan. Pembesaran hati (hepatomegali) terdapat pada pelbagi keadaan, diantaranya pada penyakit infeksi (misalnya hepatitis, sepsis), talasemia, gagal jantung kongestif,perikarditis konstriktiva, beberapa penyakit metabolik seperti mukopolisakaridosis atau mukolipidosis. Penyumbatan saluran empedu, penyakit keganasan (hepatoma, leukemia, penyakit Hodgkin), kista hati (kista ekinokokus), lupus eritematosus, hemosiderosis dan malnutrisi. Hepatomegali juga dapat terjadi akibat penyebab yang jarang, yakni regurgitasi atau stenosis tricuspid atau perikarditis konstriktiva.13

 

  1. Limpa

Cara palpasi limpa mirip dengan palpasi hati, dapat dilakukan monomanual atau bimanual. Pada neonatus, limpa mungkin masih teraba  1-2 cm dibawah arkus kosta oleh dikarenakan proses hematopoesis ekstramedular. Limpa yang membesar (splenomegali) dapat dibedakan dari pembesaran lobus kiri hati karena bentuk limpa yang seperti lidah menggantung ke bawah, ikut bergerak pada pernapasan, mempunyai insisura lienalis, serta dapat didorong ke arah medial, lateral dan atas. Limpa juga harus dibedakan dengan iga terakhir, yakni dengan cara palpasi bimanual atau dengan perkusi. Besarnya limpa diukur menurut cara Schuffner. Splenomegali terdapat pada pelbagai penyakit infeksi misalnya sepsis, demam tifosa, malaria atau toksoplasmis. Penyakit darah seperti talasemia, leukemia atau anemia sel sabit juga menyebabkan limpa membesar. Leukemia merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan splenomegali pada anak.13

  1. Ginjal

Dalam keadaan normal ginjal tidak dapat diraba kecuali pada neonatus. Ginjal yang membesar dapat diraba dengan cara ballottement yang juga dipergunakan untuk meraba organ atau massa lain yang terletak retroperitoneal. Pembesaran ginjal dapat ditemukan pada beberapa keadaan patologis, seperti pada hidronefrosis, nefroblastoma, neuroblastoma, ginjal polikistik, abses perinefritis, hematoma perirenal, atau pada thrombosis v.renalis. Tumor wilms adalah contoh massa abnormal intraabdominal, yang biasanya konsistensinya keras, unilateral, permukaannya rata dan tidak melewati garis tengah. Neuroblastoma juga mempunyai konsistensi keras, tetapi tidak sekeras tumor Wilms; permukaannya nodular dan tidak teratur serta seringkali melewati garis tengah. Rabdomiosarkoma embrional merupakan garis yang teraba sebagai suatu massa yang tidak bias digerakkan dari dasar, terletak retroperitoneal di pelvis, kandung kencing dan vagina.12,13

 

KESIMPULAN

  1. Identifikasi tumor abdomen pada anak merupakan hal yang penting untuk diketahui karena adanya kemungkinan hal itu adalah suatu proses keganasan. Kendati hal itu bisa saja sesuatu yang bersifat jinak, namun tetap mempunyai potensi untuk menimbulkan kondisi yang serius dimana pengenalan awal dan terapi yang sesuai menjadi hal yang penting.
  2. Evaluasi tumor abdomen pada anak memerlukan pertimbangan diagnosis dimana pertimbangan itu bisa tergantung dari usia dan jenis kelamin, lokasi dari tumor dan keberadaan atau ketidakadaan gejala lain yang terkait serta gambaran pemeriksaan fisik.
  3. Dengan pemeriksaan fisik yang teliti, akan dapat membantu untuk menegakkan diagnosis penyakit tersebut sebelum melakukan pemeriksaan penunjang lainnya.

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. Brodeur AE. Abdominal Masses in Children: Neuroblastoma, Wilms Tumor, and Other Considerations. Pediatrics in review. Vol 12 no. 7 January 1991.
  2. Lichtenstein P et al. Environmental and heritable factors in the causation of cancer–analyses of cohorts of twins from Sweden, Denmark, and Finland. N engl J Med.2000 Jul 13;343(2): 78-85.
  3. Human Anatomy Charts. http://anatomybody101.com/page/195/.
  4. Human anatomy diagram. https://human-anatomy101.com/chest-and-abdomen-anatomy/.
  5. De Guzman J. Abdominal mass patient management and process. Department of Surgery. http://tripod.com/hpe%20cpg%20abdominal%20mass.
  6. Rodriguez J, Moreno M, Navarro H, Lopez N, Ruiz J, Sanchiz C, Teruel M. primary retroperitoneal tumors: review of our 10-year case series. Oncology Urology. 2010;63(1):13-22.
  7. Strauss D, Hayes A, Thomas J. Retroperitoneal tumours: review of management. Ann R Coll Surg Engl. 2011;93:275-280.
  8. George RE, London WB, Cohn S. Hyperploidy plus nonampified MYCN confers as a favorable prognosis in children 12 to 18 months old with disseminated neuroblastoma: A Pediatric Oncology Group Study. J Clin Onco2005; 23:6466-73.
  9. Fujita K, Nishimura K, Yasunaga Y, et al. Adult Wilms tumor mimicking hemorrhagic renal cyst. International Journal of Urology. 2003; 10: 492-494.
  10. Doctors Hangout. Examining a mass-physical examination: quick reference guide. Doctors Hangout.com.http://com/page/examining-a-mass-physical-examination.
  11. Ferguson C. Inspection, auscultation, palpation, and percussion of the abdomen. In Clinical methods:The history,physical, and laboratory examinations.3rd edition.1990;473-477.
  12. Hong T. Approach to abdominal mass. Learn Pediatrics The University of British Columbia. 2011.http://sites.olt.ubc.ca /files/2011/02/Abdominal-mass.pdf.
  13. Fawber K,Lee HM. Abdominal Examination Guide. http://mrcpch.paediatrics.co.uk/abdominal/abdominal-examination-guide/.
  14. Exelby P.Malignant abdominal tumors in children. A Cancer Journal for Clinicians. 2008;20(6):343-351
  15. Bowne W, Zenilman M. Abdominal mass. ACS Surgery:Principles and Practice. 2006. http://net/medbookonline/acs0502-abdominal-mass-2006.

oleh :

dr. Nia Krisdiantari.Spa

DR.dr.Nadirah Rasyid, M.Kes, SpA(K)

Prof.DR.dr.H.Dasril Daud,SpA(K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

2018

 

 

 

 

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You cannot copy content of this page